１０月１９日，川觀新聞?dòng)浾邚某啥际嗅t(yī)療保障局獲悉，近期，成都市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)緊密協(xié)同公安、衛(wèi)健等部門(mén)扎實(shí)有效開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點(diǎn)線索核查，深挖舉報(bào)投訴線索背后的欺詐騙保問(wèn)題，先后查處成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院等１２家醫(yī)院欺詐騙保案件。

當(dāng)天，成都市醫(yī)療保障局對(duì)１２家醫(yī)院欺詐騙保案件進(jìn)行曝光，具體如下：

一、成都市金牛區(qū)成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院案件

２０２４年８月，接到國(guó)家醫(yī)療保障局移交大數(shù)據(jù)疑點(diǎn)線索，主要反映成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院部分住院病人存在同時(shí)入院同時(shí)出院的情況。成都市金牛區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織成立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)核查工作專班對(duì)該院進(jìn)行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑保福矗矗埃叮常苍?。

成都市金牛區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；２．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑保福矗矗埃叮常苍Ц哆`約金１６６２１１．１４元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交金牛區(qū)公安分局。

二、成都市成華區(qū)成都軍建醫(yī)院案件

２０２４年２月，接到四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治問(wèn)題線索移送單，主要反映成都軍建醫(yī)院，采取不法手段騙取國(guó)家社?？?，一是組織老年人給醫(yī)院輸送有醫(yī)?？ǖ睦夏耆瞬∪?，然后給組織者和病人返錢(qián)；二是降低住院病人的門(mén)檻費(fèi)用；三是反映內(nèi)科醫(yī)資力量不足；四是反映骨科、燒傷科里面的病人是從周邊及成都市以外的各市的醫(yī)院介紹來(lái)的，然后按一定比例返現(xiàn)給介紹的醫(yī)生。市醫(yī)保局立即牽頭組織召開(kāi)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)核查省醫(yī)保局移交醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治問(wèn)題線索專題會(huì)，成立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)核查工作專班對(duì)該院進(jìn)行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑担玻福叮保福常丛?。

成都市成華區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．責(zé)令該院限期整改，暫停撥付；２．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑担玻福叮保福常丛Ц哆`約金８２０５４８．３４元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交成華區(qū)公安分局。

三、成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市簡(jiǎn)陽(yáng)北門(mén)醫(yī)院案件

２０２４年９月，接國(guó)家局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，反映該院存在降低入院收治標(biāo)準(zhǔn)、外檢項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保支付、打包收費(fèi)、虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目的違法違規(guī)問(wèn)題。成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保局立即對(duì)簡(jiǎn)陽(yáng)北門(mén)醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)通過(guò)核查醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、清單、病歷、處方、藥品和醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)以及相關(guān)賬冊(cè)等方式開(kāi)展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑玻常玻埃玻常保吃?。

簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．約談；２．責(zé)令該院限期整改，暫停撥付；３．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑玻常玻埃玻常保吃Ц哆`約金４６３５４７．０６元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門(mén)。

四、成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市簡(jiǎn)陽(yáng)仁和醫(yī)院案件

２０２４年８月，接國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，反映該院存在違反“七吻合”、檢查報(bào)告結(jié)論不規(guī)范、降低入院收治標(biāo)準(zhǔn)、虛構(gòu)ＤＲ檢查、誘導(dǎo)住院的違法違規(guī)問(wèn)題。成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保局立即對(duì)簡(jiǎn)陽(yáng)仁和醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)調(diào)閱病歷，核實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)、設(shè)備、藥品、耗材、ＨＩＳ系統(tǒng)數(shù)據(jù)，詢問(wèn)職工、回訪病人等方式開(kāi)展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金８８０１２．９元。

簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．約談；２．責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；３．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金８８０１２．９元，支付違約金１７９８６１．６５元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門(mén)。

五、成都市雙流區(qū)成都雙流天仁醫(yī)院案件

２０２４年８月，接國(guó)家局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，反映該院存在“過(guò)度檢查、過(guò)度診療、虛計(jì)醫(yī)療費(fèi)用、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，并將稽核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)邀請(qǐng)專家病歷評(píng)審，發(fā)現(xiàn)該院存在：１．２０２４年８月２８日發(fā)現(xiàn)７名住院病人輸液執(zhí)行單由護(hù)士王某提前將下午及第二日凌晨進(jìn)行簽字；３人次有ＤＲ報(bào)告，收?。模移毓赓M(fèi)用，但設(shè)備及醫(yī)師報(bào)告系統(tǒng)均無(wú)檢查記錄、圖像；４人次有系統(tǒng)中查詢到檢查號(hào)，有打印記錄，但無(wú)檢查圖像；核查醫(yī)院２０２３年１月１日至２０２３年１２月３１日氧氣購(gòu)買(mǎi)數(shù)，醫(yī)院２０２３年全年氧氣收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際購(gòu)買(mǎi)氧氣數(shù)量（根據(jù)醫(yī)院提供發(fā)票計(jì)）。２．２名患者有ＤＲ收費(fèi)，科室無(wú)任何信息記錄；２人次收取曝光次數(shù)費(fèi)用與實(shí)際曝光次數(shù)不符。３．經(jīng)專家病歷評(píng)審，部分患者存在“過(guò)度檢查”、“過(guò)度診療”等問(wèn)題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑矗福常常罚福苍?。

成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．約談；２．限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；３．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑矗福常常罚福苍Ц哆`約金９６３８３．１６元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

六、成都市雙流區(qū)成都雙流城北中醫(yī)醫(yī)院案件

２０２４年８月，接國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，該院存在“虛記費(fèi)用、藥品串換、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開(kāi)展全面調(diào)查、檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在：１．部分患者放射科２０２３年１月１日后的ＤＲ圖像，ＤＲ無(wú)檢查記錄、圖像或未實(shí)行檢查支付醫(yī)保費(fèi)用。２．注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替?。ㄆ浚┦褂昧颗c實(shí)際不一致，均盤(pán)盈。３．彩超重復(fù)計(jì)費(fèi)２人次。４．不合理使用頭孢噻肟、維生素Ｃ等藥物。５．輸液長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、理療執(zhí)行單未簽字等問(wèn)題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑矗常担担福常翟?/p>

成都市雙流區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．約談；２．限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；３．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑矗常担担福常翟Ц哆`約金６０９４８．７８元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

七、成都市雙流區(qū)雙流復(fù)馨康復(fù)醫(yī)院案件

２０２４年８月，接國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，反映該院存在“過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、不合理收費(fèi)、虛計(jì)醫(yī)療費(fèi)用、七不吻合、串換藥品”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，并將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)邀請(qǐng)專家病歷評(píng)審，發(fā)現(xiàn)該院存在：１．病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費(fèi)”、“不合理檢查”、“七不吻合”、“醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)”。２．該院２０２３年１月１日至２０２３年８月２１日的ｘ光影像數(shù)據(jù)未按照要求存儲(chǔ)影像數(shù)據(jù)造成存儲(chǔ)在移動(dòng)硬盤(pán)影像圖片變小，無(wú)法清晰觀看影像圖片，均無(wú)法恢復(fù)；系統(tǒng)內(nèi)現(xiàn)存圖片有４２張為雷同片，涉及違規(guī)支付的有１７張。３．注射用氯諾昔康、０．９％氯化鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、氧氣與實(shí)際不一致，均盤(pán)盈等問(wèn)題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑福保埃矗担埃对?。

成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．約談；２．限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；３．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金８１０４５．０６元，支付違約金１４７８５５．７２元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

八、成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院案件

２０２４年８月，接到國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)２０２４年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索，線索涉及成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院，涉及疑點(diǎn)為團(tuán)伙住院和困難群眾住院。成都市郫都區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織召開(kāi)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)核查專題會(huì)，成立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)核查工作專班對(duì)該院進(jìn)行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金１２３１６０．２３元。

成都市郫都區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：１．責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議；２．責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑保玻常保叮埃玻吃Ц哆`約金２４７４１３．９８元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交郫都區(qū)公安局。

九、成都頤和醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案

２０２２年７月，成都市青羊區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點(diǎn)線索，對(duì)青羊區(qū)頤和醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在招攬參保群眾住院并向住院病人返還現(xiàn)金、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)行為，涉及金額５０余萬(wàn)元。

青羊區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對(duì)該院暫停結(jié)算，欺詐騙保線索已移送公安立案?jìng)刹椤?/p>

十、成都市甘孜藏族自治州藏醫(yī)院武侯醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案

２０２２年９月，成都市武侯區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點(diǎn)線索，對(duì)甘孜藏族自治州藏醫(yī)院武侯醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在當(dāng)日無(wú)醫(yī)保病人在床、多人多次在同一時(shí)間段辦理出入院、病歷中治療記錄不全、部分治療在病歷中無(wú)治療記錄等違規(guī)問(wèn)題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑保罚福矗乖?。后經(jīng)公安部門(mén)核實(shí)，部分人員住院期間軌跡異常，涉嫌虛假住院。

武侯區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)＊＊法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《成都市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中止該醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議，涉嫌欺詐騙保問(wèn)題行政立案，并將線索移交公安立案?jìng)刹椤?/p>

十一、成都長(zhǎng)江醫(yī)院有限公司涉嫌欺詐騙保案

２０２４年１月５日，成都市龍泉驛區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)群眾投訴舉報(bào)線索，對(duì)成都長(zhǎng)江醫(yī)院有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院２０２２年１月至２０２３年１２月期間存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、掛床住院、串換診療項(xiàng)目的違法行為，造成醫(yī)?；饟p失２８９９５６．６２元。

龍泉驛區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰：１．責(zé)令整改；２．追回醫(yī)保基金損失金額２８９９５６．６２元，罰款７１２７４５．９４元；３．責(zé)令醫(yī)院暫停五官科（耳鼻咽喉科）１０個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。目前，損失的醫(yī)?；穑玻福梗梗担叮叮苍眩坊?，罰款７１２７４５．９４元已＊＊收繳。涉嫌欺詐騙保的線索已移送公安部門(mén)立案?jìng)刹椤?/p>

十二、成都瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案

２０２４年８月，成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點(diǎn)線索，對(duì)簡(jiǎn)陽(yáng)市瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌招攬病人住院、涉嫌誘導(dǎo)門(mén)特病人住院并返現(xiàn)、涉嫌降低診斷標(biāo)準(zhǔn)入院、使用過(guò)期試劑等違法違規(guī)問(wèn)題，查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑叮罚常梗常担福对?/p>

簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對(duì)該院處理如下：１．約談；２．自２０２４年１０月０１日起限期整改１個(gè)月，書(shū)面提交整改報(bào)告；３．自２０２４年１０月０１日起暫停撥付１個(gè)月；４．追回違規(guī)費(fèi)用６７３９３５．８６元；５．要求支付違約金１３４２１８０．１２元；６．將案件線索移送至公安立案?jìng)刹?，偵查期間中止協(xié)議；７．涉及衛(wèi)健行政、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面問(wèn)題移送衛(wèi)健部門(mén)和市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。目前，醫(yī)保部門(mén)查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金６７３９３５．８６元已追回，違約金１３４２１８０．１２元已＊＊上繳；公安部門(mén)已立案?jìng)刹?，相關(guān)部門(mén)正在調(diào)查處理中。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姟翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)心存敬畏，切實(shí)規(guī)范行為，合法合規(guī)使用醫(yī)?；?。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都會(huì)＊＊留痕，將始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，不斷運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，深入發(fā)動(dòng)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。

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