關(guān)于印發(fā)黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案

（２０２４－２０２６年度）的通知

各市（地）衛(wèi)生健康委，委直（管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)，全面貫徹新時代黨的建設(shè)總要求，強(qiáng)化黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，持續(xù)糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)，充分發(fā)揮巡查監(jiān)督工作職能，保障人民群眾健康權(quán)益，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（２０２３－２０２６年度）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)急函〔２０２３〕４５３號）要求，結(jié)合我省實際情況，省衛(wèi)生健康委研究制定了《黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（２０２４－２０２６年度）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中的重大情況和重大問題請及時報省衛(wèi)生健康委。

黑龍江省衛(wèi)生健康委員會

２０２４年４月１日

黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（２０２４－２０２６年度）

為深入貫徹落實黨的二十大精神和習(xí)近平總書記在二十屆中央紀(jì)委第二次全會上的重要講話精神，全面加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)，完善醫(yī)院法治建設(shè)和懲防體系建設(shè)，落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)行風(fēng)建設(shè)，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，保障人民群眾健康權(quán)益，決定在我省開展新一輪大型醫(yī)院巡查工作，特制定本方案。

一、巡查范圍

原則上為全省二級以上公立醫(yī)院（含參照二級、三級管理醫(yī)院），社會辦醫(yī)院按照管理原則參照執(zhí)行。

二、工作分工

按照屬地管理、統(tǒng)一組織、分級負(fù)責(zé)原則開展醫(yī)院巡查工作。省級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)委屬（管）醫(yī)院巡查工作，并負(fù)責(zé)對各市（地）衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)院巡查工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，適時對部分市屬醫(yī)院進(jìn)行抽查。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門按屬地原則負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院巡查工作。中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、少數(shù)民族醫(yī)醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院巡查工作分別由省中醫(yī)藥局、省疾控局統(tǒng)籌安排。

三、巡查重點

（一）公立醫(yī)院黨建

１．圍繞加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)，重點巡查公立醫(yī)院落實黨中央、省委關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的要求，全面執(zhí)行和落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制的相關(guān)情況。重點巡查：

一是醫(yī)院黨委等院級黨組織是否在把方向、管大局、作決策、促改革、保落實等方面發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，建立健全黨委研究決定重大問題的機(jī)制，將黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理全過程各方面各環(huán)節(jié)?！叭匾淮蟆笔马?、重大負(fù)面輿情、重大緊急事項等是否向同級衛(wèi)生行政主管部門報告或備案。

二是是否落實黨政分設(shè)，是否健全完善醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，建立書記、院長定期溝通制度和執(zhí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況報告制度，并有效落實。重要行政、業(yè)務(wù)工作是否先由院長辦公會議討論通過，再提請黨委會議研究決定。重大問題在提交會議前，黨委書記和院長是否充分溝通、取得共識。

三是是否實行集體領(lǐng)導(dǎo)和個人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合，凡屬重大問題是否按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論、作出決定并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規(guī)獨立負(fù)責(zé)地行使職權(quán)。

四是是否將黨建工作要求寫入醫(yī)院章程，在醫(yī)院章程中明確黨組織的設(shè)置形式、地位作用、職責(zé)權(quán)限和黨務(wù)工作機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費保障等內(nèi)容要求。

２．圍繞加強(qiáng)干部人才隊伍建設(shè)，重點巡查公立醫(yī)院黨的政治建設(shè)落實情況和領(lǐng)導(dǎo)班子、干部隊伍、人才隊伍建設(shè)情況。重點巡查：

一是是否結(jié)合實際貫徹黨的二十大精神和中共中央關(guān)于加強(qiáng)黨的政治建設(shè)的意見，堅持醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度，落實常態(tài)化政治理論學(xué)習(xí)制度，把深刻領(lǐng)悟“兩個確立”的決定性意義，增強(qiáng)“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”的要求落到實處。

二是是否嚴(yán)肅黨內(nèi)政治生活，嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，堅決防止和治理“七個有之”問題，做到“五個必須”。

三是是否堅持黨管干部原則，根據(jù)《事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行規(guī)定》《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》以及事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)核定要求，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員，加強(qiáng)對領(lǐng)導(dǎo)班子成員的監(jiān)督約束，班子成員把主要精力和時間用于醫(yī)院管理。

四是是否堅持正確選人用人導(dǎo)向，按干部管理權(quán)限和程序，選拔任用醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

五是是否堅持黨管人才原則，瞄準(zhǔn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和學(xué)科建設(shè)人才需求，實施人才強(qiáng)院戰(zhàn)略，完善人才培養(yǎng)、引進(jìn)、使用和服務(wù)管理辦法，建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員聯(lián)系服務(wù)人才制度，建立健全以需求為導(dǎo)向，以醫(yī)德、能力、業(yè)績?yōu)橹攸c的人才評價體系；持續(xù)落實“兩個同等對待”政策。

六是是否建立并落實重點崗位工作人員定期輪崗制度和風(fēng)險防控制度。

３．圍繞加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，重點巡查公立醫(yī)院提升基層黨建工作情況。重點巡查：

一是黨組織和黨的工作是否全面覆蓋醫(yī)院各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)及所屬各單位，黨支部是否嚴(yán)格執(zhí)行“三會一課”、組織生活會、民主評議黨員等制度，落實對黨員直接教育、管理、監(jiān)督，建立健全黨支部參與科室重要事項決策的制度機(jī)制。

二是是否健全黨支部書記選拔培養(yǎng)激勵機(jī)制，實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程，黨支部書記一般應(yīng)當(dāng)由內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人中的黨員擔(dān)任。

三是是否建立健全把業(yè)務(wù)骨干培養(yǎng)成黨員、把黨員培養(yǎng)成業(yè)務(wù)骨干的“雙培養(yǎng)”機(jī)制，注重發(fā)展醫(yī)療專家、學(xué)科帶頭人、龍江名醫(yī)、優(yōu)秀青年醫(yī)務(wù)人員入黨。

四是是否推動黨組織活動與業(yè)務(wù)工作有機(jī)融合、相互促進(jìn)，充分發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。

五是是否全面開展公立醫(yī)院基層黨建述職評議考核，把黨建工作成效作為年度考核和干部選拔任用的重要依據(jù)。

４．圍繞加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)、精神文明建設(shè)等，重點巡查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主導(dǎo)、院長負(fù)責(zé)、黨務(wù)行政工作機(jī)構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作機(jī)制。

二是是否建立完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，實行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評優(yōu)評先和定期考核等直接掛鉤。

三是是否加強(qiáng)正面教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員弘揚和踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的崇高職業(yè)精神和偉大抗疫精神。

四是是否開展患者及員工滿意度測評工作，并根據(jù)測評結(jié)果，完善醫(yī)院建設(shè)、發(fā)展和管理工作。

五是是否建立保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員長效機(jī)制，切實保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

六是是否推進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)，落實意識形態(tài)工作責(zé)任制。

七是是否健全統(tǒng)戰(zhàn)工作制度，加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)民主黨派基層組織的政治領(lǐng)導(dǎo)，做好黨外知識分子工作。全面落實黨的統(tǒng)一戰(zhàn)線方針政策，做好統(tǒng)戰(zhàn)工作。

八是是否堅持黨建帶群建、黨建帶團(tuán)建，充分發(fā)揮工青婦等群團(tuán)組織作用。領(lǐng)導(dǎo)和支持職工代表大會依法開展工作，保障職工參與重大問題決策、行使民主監(jiān)督和維護(hù)職工合法利益方面的權(quán)利。

５．圍繞加強(qiáng)責(zé)任落實，重點巡查公立醫(yī)院全面從嚴(yán)治黨“四責(zé)協(xié)同”機(jī)制落實情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主體責(zé)任、紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任、黨委書記第一責(zé)任人責(zé)任和班子成員“一崗雙責(zé)”有效協(xié)同、合力運行的管黨治黨責(zé)任落實機(jī)制。

二是是否結(jié)合實際制定落實中央八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神的具體措施。是否運用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，特別是第一種形態(tài)，嚴(yán)明紀(jì)律紅線，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)氛圍。

三是是否加強(qiáng)醫(yī)院紀(jì)檢機(jī)構(gòu)和紀(jì)檢干部隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督職能作用。

四是是否由黨組織或主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部審計工作，支持內(nèi)部審計立足經(jīng)濟(jì)監(jiān)督定位，建立內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察貫通協(xié)同機(jī)制，更好發(fā)揮審計監(jiān)督作用。

（二）行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

１．圍繞行風(fēng)組織建設(shè)，重點巡查行風(fēng)建設(shè)管理體系與人員配備情況。重點巡查：

一是是否認(rèn)真貫徹落實行風(fēng)建設(shè)有關(guān)文件精神，建立由主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任組長的專項工作機(jī)制，院本級紀(jì)檢監(jiān)察、人事、財務(wù)、信息、感控、護(hù)理、藥劑、設(shè)備、醫(yī)保等相關(guān)部門全程參與的組織架構(gòu)，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，配齊本單位負(fù)責(zé)行風(fēng)建設(shè)工作專（兼）職工作人員，且應(yīng)具備相應(yīng)的知識儲備、行業(yè)背景和工作能力，定期研判行風(fēng)工作形勢，及時研究解決行風(fēng)工作中的系統(tǒng)問題和主要任務(wù)。

二是是否形成與上級行風(fēng)管理部門順暢銜接機(jī)制以及重大問題的請示匯報制度，并在管理架構(gòu)、經(jīng)費保障、工作條件等方面形成制度性安排，確保行風(fēng)工作的順利開展。

２．圍繞行風(fēng)教育培訓(xùn)，重點巡查醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)與警示教育開展情況。重點巡查：

一是是否建立完善學(xué)習(xí)教育、制約監(jiān)督、調(diào)查處置機(jī)制，有針對性地開展法律法規(guī)、政策理論培訓(xùn)，以及社會公德、職業(yè)道德、誠實守信教育，積極推進(jìn)新時代廉潔文化建設(shè)。

二是是否制定學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要論述、對衛(wèi)生健康領(lǐng)域重要指示批示和“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的新時期職業(yè)精神。主要負(fù)責(zé)同志帶頭開展行風(fēng)教育工作，組織重點崗位工作人員進(jìn)行重點教育，實現(xiàn)行風(fēng)教育１００％覆蓋。

三是是否落實國家和地方相關(guān)廉政建設(shè)要求，認(rèn)真開展自查自糾工作，嚴(yán)肅處理發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)追蹤溯源、總結(jié)分析、舉一反三，通過“身邊事教育身邊人”進(jìn)行警示教育，實現(xiàn)“以案促改、以案促建”。

３．圍繞行風(fēng)工作機(jī)制，重點巡查行風(fēng)建設(shè)管理制度與長效機(jī)制的建立及落實情況。重點巡查：

一是是否明確責(zé)任人與責(zé)任主體，監(jiān)督行風(fēng)建設(shè)的有效落實，是否從思想道德機(jī)制、管理機(jī)制、制約機(jī)制入手，建立行風(fēng)工作長效機(jī)制，從源頭上保障行風(fēng)建設(shè)的可持續(xù)推進(jìn)。

二是是否落實行風(fēng)工作“管行業(yè)必須管行風(fēng)”，將業(yè)務(wù)工作與行風(fēng)工作同部署、同落實、同管理。

三是是否緊盯權(quán)力集中、資金密集、資源富集的部門和領(lǐng)域，依托信息化手段，建立健全風(fēng)險防控和內(nèi)部監(jiān)管體系，形成具有線索反映、調(diào)查核實、處置上報等管理制度。

四是是否建立完善行風(fēng)考核結(jié)果運用評價機(jī)制，將行風(fēng)考核結(jié)果作為員工評優(yōu)評先、職稱晉升、績效等參考依據(jù)。

五是是否建立健全違法違規(guī)典型案例通報、懲戒和整改閉環(huán)機(jī)制。

六是是否及時將問題線索移交有關(guān)部門，實現(xiàn)規(guī)紀(jì)法銜接，保證聯(lián)合懲戒的實效性。

４．圍繞行風(fēng)熱點問題，重點巡查醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作（以下簡稱集中整治工作）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則（以下簡稱“九項準(zhǔn)則”）、《黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員廉潔從業(yè)行動計劃２０２１—２０２４年》（以下簡稱廉潔從業(yè)行動計劃）落實情況。重點巡查：

一是是否制定貫徹落實集中整治工作、“九項準(zhǔn)則”和廉潔從業(yè)行動計劃的具體辦法，完善切合實際、有針對性、便于操作的規(guī)章制度，并建立長效機(jī)制。

二是集中整治工作是否做到思想發(fā)動、自查自糾、線索移交、問題核查、組織處理、機(jī)制建立“六個到位”。是否加強(qiáng)對“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位的監(jiān)督。是否做到堅持懲前毖后、治病救人，體現(xiàn)嚴(yán)管厚愛、寬嚴(yán)相濟(jì)，精準(zhǔn)運用“四種形態(tài)”開展工作。

三是是否加強(qiáng)對接受商業(yè)提成、參與欺詐騙保、實施過度診療、違規(guī)接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉(zhuǎn)介患者、破壞就醫(yī)公平、收受患方“紅包”、收受企業(yè)回扣等違反“九項準(zhǔn)則”和廉潔從業(yè)行為的監(jiān)管。

四是是否建立完善覆蓋重點崗位、重點人員、重點醫(yī)療行為、重要藥品耗材、大型醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型修繕項目等關(guān)鍵節(jié)點的監(jiān)測預(yù)警體系和監(jiān)管機(jī)制，并做好問題處置和持續(xù)改進(jìn)。

五是是否貫徹落實醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范，加強(qiáng)科研誠信監(jiān)管。

六是是否利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計手段統(tǒng)計分析藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況。聚焦重點藥品、耗材，對醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的異常行為，及時糾正藥品、醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。

５．圍繞公益性保障，重點巡查公立醫(yī)院服務(wù)大局、履行公立醫(yī)院公益性職責(zé)和深化醫(yī)改政策情況。重點巡查：

一是是否有效落實“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，堅持公立醫(yī)院公益性，實施以公益性為導(dǎo)向的績效考核，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

二是是否將政府指令性任務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制或醫(yī)院年度工作計劃，制定實施方案，有專人負(fù)責(zé)。完成對口支援、健康幫扶、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、傳染病防控等公共衛(wèi)生任務(wù)、為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)；落實城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到基層對口幫扶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計服務(wù)不少于１年。

三是是否加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立健全相關(guān)制度，有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能，實施分級診療。

四是是否推進(jìn)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》的應(yīng)用，優(yōu)先合理使用基本藥物。是否制定本機(jī)構(gòu)基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法?？茖W(xué)設(shè)置臨床科室基本藥物使用指標(biāo)，并納入考核，對無正當(dāng)理由不首選基本藥物的予以通報。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否對基本藥物進(jìn)行標(biāo)識。是否達(dá)到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用品種、金額比例要求。是否開展短缺藥品信息直報工作。

五是充分發(fā)揮藥事管理委員會作用，及時調(diào)整完善用藥目錄，配備與醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和診療需求相適應(yīng)的足夠藥品，最大限度滿足患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)用藥需求。

六是是否持續(xù)加強(qiáng)藥事管理。強(qiáng)化精麻毒藥品管理；開展處方抽查評價，以抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等為抓手，提高合理用藥水平。

七是是否開展義診、醫(yī)療服務(wù)下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動情況，開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

八是是否開展無償獻(xiàn)血、人體器官捐獻(xiàn)和移植等公益性宣傳。

６．圍繞應(yīng)急處突能力提升，重點巡查公立醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)療救治能力和緊急醫(yī)學(xué)救援隊伍機(jī)制建設(shè)、培訓(xùn)演練等情況。

一是是否成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

二是是否明確醫(yī)院要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三是是否建立完善的急診急救綠色通道。落實首診負(fù)責(zé)制，建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程；合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

四是是否開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

五是是否及時發(fā)現(xiàn)和報告突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急信息。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲悉事發(fā)地人員傷亡情況后，應(yīng)第一時間向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報告信息。

（三）運行管理

１．圍繞醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，重點巡查現(xiàn)代醫(yī)院管理制度落實和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)國家政策措施落實情況。重點巡查：

一是是否全面貫徹落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有關(guān)文件中關(guān)于學(xué)科、臨床?？?、人才隊伍和信息化建設(shè)，以及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研、醫(yī)院管理等各項要求。

二是公立醫(yī)院績效考核制度實施工作情況，改善就醫(yī)感受提升患者體驗主題活動落實情況，推進(jìn)運營管理體系建設(shè)情況，違法違規(guī)獲取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆勇鋵嵡闆r，醫(yī)保飛行檢查、審計等相關(guān)工作整改情況，群眾投訴舉報問題處理情況，是否建立內(nèi)部常態(tài)化自查自糾機(jī)制。

三是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率、點評處方占處方總數(shù)的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比是否逐步提高。

四是是否按照醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為，全面落實十八項醫(yī)療核心制度。

五是是否在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、薪酬待遇等方面落實國家住培“兩個同等對待”政策；２０２０年起所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師是否接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)院是否落實醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“一把手”責(zé)任制，培訓(xùn)管理制度健全、經(jīng)費使用有序、過程管理嚴(yán)格、結(jié)業(yè)考核成績高于省級平均線。

六是促進(jìn)科技創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，落實行業(yè)監(jiān)管，是否具有科研全過程管理制度；臨床研究項目是否按規(guī)定登陸“國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)”平臺進(jìn)行備案；是否建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會以及規(guī)范開展學(xué)術(shù)審查和倫理審查活動；對科研失信行為是否依法依規(guī)處理。

２．圍繞醫(yī)療運行管理，重點巡查國家和省級醫(yī)療管理政策規(guī)章制度落實情況。重點巡查：

一是是否落實依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責(zé)任，從機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、母嬰保健技術(shù)服務(wù)、藥品和醫(yī)療器械臨床使用、醫(yī)療治理與安全管理等方面，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

二是是否按照醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定要求，落實《黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案（２０２３－２０２５年）》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為，全面推進(jìn)合理用藥、合理檢查、合理治療。

三是是否建立高值醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點評機(jī)制和異常使用預(yù)警機(jī)制，開展對高值醫(yī)用耗材用量情況監(jiān)測分析，監(jiān)測分析結(jié)果與績效考核掛鉤。

四是是否開展短缺藥品信息直報、短缺藥品管理、藥品使用監(jiān)測工作。

五是是否按照《廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》等要求，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員利用職業(yè)身份參與醫(yī)藥廣告的制作、發(fā)布或“直播帶貨”等變相發(fā)布廣告行為的監(jiān)管。

六是是否按照平安醫(yī)院建設(shè)要求，加強(qiáng)人防、物防、技防和智慧安防建設(shè)。完善并落實“接訴即辦”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置有處理投訴的部門和人員；建立規(guī)范投訴處理流程，及時回應(yīng)患者關(guān)切；認(rèn)真分析查找原因，并采取考核等措施減少或杜絕投訴的發(fā)生。

七是是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、科室、人員、房屋、設(shè)備、診療科目、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍等要按照國家相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置與配備，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。

八是是否合理優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。確保醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例逐步提高，萬元收入能耗支出逐步降低。

３．圍繞財務(wù)運行管理，重點巡查公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度執(zhí)行情況和內(nèi)部價格行為管理情況。重點巡查：

一是是否建立健全財務(wù)管理制度，財務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理。

二是是否建立健全預(yù)算管理組織體系，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算和績效管理。是否按規(guī)定編制醫(yī)院年度預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，組織開展年度決算。是否建立全面預(yù)算分析制度，編制年度預(yù)算分析報告和財務(wù)分析報告。是否按規(guī)定對醫(yī)院全面預(yù)算信息進(jìn)行公開。

三是是否科學(xué)合理編制績效目標(biāo)，開展有效的預(yù)算績效監(jiān)控和糾偏，客觀公正開展績效自評和整改工作。

四是是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥價格政策法規(guī)，落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》，建立并實施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價、新增醫(yī)療服務(wù)價格項目、價格公示、醫(yī)療服務(wù)價格自查等價格管理制度。

五是是否實施全成本核算，降低運行成本。是否開展符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合試點項目。

六是是否明確資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員崗位設(shè)置，建立資產(chǎn)管理聯(lián)動機(jī)制，規(guī)范國有資產(chǎn)配置、使用、處置管理。

４．圍繞法治建設(shè)運行管理，重點巡查法律法規(guī)、有關(guān)規(guī)劃落實情況。重點巡查強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和院內(nèi)法治建設(shè)工作情況：

一是重點看醫(yī)院“三重一大”事項合法性審查、法律顧問制度執(zhí)行情況，以及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《傳染病防治法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》等貫徹落實情況。

二是新增及在建基本建設(shè)項目是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、單位事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和建設(shè)規(guī)劃等，是否存在違規(guī)舉債開展基本建設(shè)。

三是是否嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》《政府采購法》等政策法規(guī)和規(guī)章制度，按照相關(guān)規(guī)定建立相關(guān)貨物、服務(wù)和工程等采購制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行管理和審批程序。

５．圍繞經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險管理，重點巡查公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度落實、內(nèi)部控制建設(shè)運行以及風(fēng)險識別防范化解等情況。重點巡查：

一是是否落實《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》有關(guān)要求，按規(guī)定和程序推動設(shè)立內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)內(nèi)部審計人員，并按照內(nèi)部審計準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定開展內(nèi)部審計項目、風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價。

二是是否建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度并有效實施，按規(guī)范開展合同簽約、執(zhí)行履約、款項撥付。

三是是否開展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險的識別防范化解，聚焦重點領(lǐng)域重點事項梳理風(fēng)險點，加強(qiáng)風(fēng)險識別預(yù)警，建立風(fēng)險防控長效機(jī)制，嚴(yán)控公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。

四是是否落實資金競爭性存放、公益事業(yè)捐贈、“三公”經(jīng)費管理制度，不得違規(guī)設(shè)立賬外賬、小金庫。

五是是否落實“兩個允許”，建立符合醫(yī)院實際發(fā)展的薪酬制度體系，在核定的薪酬總量內(nèi)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

６．圍繞安全生產(chǎn)運行管理，重點巡查公立醫(yī)院安全生產(chǎn)是否落實“三管三必須”要求。重點巡查：

一是是否健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)安委會或安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任。

二是是否開展領(lǐng)導(dǎo)班子、中層管理人員、科主任和護(hù)士長及一線員工“三管三必須”宣貫培訓(xùn)活動；認(rèn)真宣貫并學(xué)習(xí)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大事故隱患判定清單（試行）的通知》文件要求。

三是是否健全完善并落實醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重大隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制。

四是是否深入推進(jìn)衛(wèi)生健康系統(tǒng)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。建立安全風(fēng)險辨識評估制度；二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在重點風(fēng)險區(qū)域醒目位置分別設(shè)置安全風(fēng)險公告欄；按照國家有關(guān)規(guī)定落實“人防、物防、技防、智防”建設(shè)要求，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理一體化的信息平臺，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”信息化作用。

四、組織實施

本輪巡查分為“動員準(zhǔn)備、全面自查、實地巡查、監(jiān)督整改”四個階段，自２０２４年４月啟動，于２０２６年１０月底前完成。三級綜合醫(yī)院巡查時間原則上不少于７天，三級?？漆t(yī)院、婦幼保健院和二級醫(yī)院原則上不少于５天。

（一）動員準(zhǔn)備階段（２０２４年４－６月）。２０２４年５月１５日前各市（地）衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本實施方案制定地市級巡查方案，并報省衛(wèi)生健康委備案。２０２４年５月３０日前各級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)組建和管理同級巡查專家?guī)欤瑢＜規(guī)鞂＜矣尚姓块T、行業(yè)領(lǐng)域等推薦產(chǎn)生，應(yīng)當(dāng)涵蓋黨務(wù)管理、紀(jì)檢監(jiān)察、組織人事、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)療管理、行風(fēng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥、醫(yī)保物價、財務(wù)審計、資產(chǎn)和采購管理、預(yù)算及績效管理等１２個領(lǐng)域人員。省衛(wèi)生健康委成立黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件１），組織制定本輪巡查工作實施方案，初步明確省級負(fù)責(zé)巡查醫(yī)院的時間安排（見附件２）。接受巡查的醫(yī)院要結(jié)合工作實際，制定本單位自查方案，做好巡查相關(guān)工作準(zhǔn)備。

（二）全面自查階段（２０２４年７－８月）。按照預(yù)防為主、防患未然、早查早改的原則，各相關(guān)醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會本次巡查重點和任務(wù)要求，對照衛(wèi)生健康行政主管部門印發(fā)的巡查工作實施方案要求開展全面自查，梳理政策措施落實情況，查找工作中存在的主要不足和突出問題，有針對性地提出整改措施，并推動措施落地見效。接受省級巡查的醫(yī)院對照本實施方案，認(rèn)真開展自查，并于２０２４年８月３０日前將自查報告（紙質(zhì)蓋章版及電子版）報省衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦。為減輕基層負(fù)擔(dān)，本輪巡查不提供自查表格模板。

（三）實地巡查階段（２０２４年９月－２０２６年４月）。省、市兩級衛(wèi)生健康行政部門通過建立有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、專家?guī)鞂＜覅⑴c的巡查組，在醫(yī)院全面自查的基礎(chǔ)上開展現(xiàn)場巡查。采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、民主測評、個案追蹤、系統(tǒng)追蹤等方式對相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的檢查和評價，從孤立的、偶然的問題中尋找醫(yī)院系統(tǒng)的、必然的問題。巡查工作結(jié)束后，視情況組織被巡查醫(yī)院有關(guān)人員召開巡查反饋會，通報巡查情況。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門在每年１２月３０日前將上一年度醫(yī)院巡查工作總結(jié)及當(dāng)年工作計劃報送至省衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦。

（四）監(jiān)督整改階段（２０２６年５月－１０月）。各巡查工作組負(fù)責(zé)撰寫巡查報告，針對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和情況提出整改建議和意見。接受巡查醫(yī)院要按照反饋意見積極整改，在接到反饋意見后１５日內(nèi)向主管部門報送整改方案，３０日內(nèi)報送整改報告，同時建立整改臺賬，明確整改責(zé)任人、整改措施、整改時限，一般問題要于１５日整改完畢，限期整改的問題要于３０日內(nèi)整改完畢，長期整改的問題要每季度上報整改情況。省、市兩級衛(wèi)生健康行政部門按照“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰巡查誰監(jiān)督”原則，監(jiān)督被巡查醫(yī)院認(rèn)真落實整改，整改情況應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式公示，接受醫(yī)院職工和人民群眾監(jiān)督；并根據(jù)工作需要，對被巡查醫(yī)院組織巡查“回頭看”，對問題整改實施跟蹤問效；可根據(jù)風(fēng)險評估、舉報投訴線索等情況，組織開展專項檢查和飛行檢查。建立完善醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組督辦交辦制度，對巡查問題整改不到位、成效不顯著、整改緩慢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，并納入巡查醫(yī)院“回頭看”；同時在平安醫(yī)院建設(shè)考評和醫(yī)院等級評審上建議結(jié)果運用。

五、巡查要求

（一）提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，切實提高政治站位，充分認(rèn)識醫(yī)院巡查工作是推動公立醫(yī)院黨的建設(shè)的重要途徑，是新形勢下建立完善醫(yī)院評價體系、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能的積極探索，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門和各相關(guān)醫(yī)院要按照從嚴(yán)從實的要求，把巡查工作與落實深化醫(yī)改重點任務(wù)相結(jié)合，與醫(yī)院法治建設(shè)和懲防體系建設(shè)相結(jié)合，研究制訂具體工作方案，有力、有序、有效推進(jìn)。

（二）聚焦工作短板，強(qiáng)化問題整改。各地、各醫(yī)院要從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益出發(fā)，明確目標(biāo)、落實責(zé)任，通過巡查工作促進(jìn)醫(yī)院建章立制，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)提升管理水平和服務(wù)水平。要堅持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦行風(fēng)問題反彈領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”，著力推動問題整改。各相關(guān)醫(yī)院要認(rèn)真總結(jié)分析醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，研究提出改進(jìn)措施并結(jié)合實際整改，要制定整改方案、建立整改臺賬、實行銷號管理。要建立健全發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、舉一反三的工作機(jī)制，堅持邊查邊改、立行立改，堅持“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合。要加強(qiáng)醫(yī)院巡查制度建設(shè)，規(guī)范巡查工作程序，建立長效常態(tài)機(jī)制。

（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律，營造良好氛圍。要加強(qiáng)對巡查專家?guī)鞂＜业腻噙x、審核、培訓(xùn)、監(jiān)督、考核，加強(qiáng)巡查組隊伍建設(shè)，在巡查工作中嚴(yán)格遵守中央八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。被巡查醫(yī)院要積極配合，并將巡查時間安排、巡查紀(jì)律和巡查組成員名單予以公告，接受監(jiān)督。要加強(qiáng)輿情監(jiān)測研判，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，堅決處置抹黑言論和惡意炒作，營造客觀理性的輿論環(huán)境。

《黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（２０２４－２０２６年度）》政策解讀

一、起草背景

為深入貫徹落實黨的二十大精神和習(xí)近平總書記在二十屆中央紀(jì)委二次全會上的重要講話精神，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（２０２３－２０２６年度）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)急函〔２０２３〕４５３號）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，切實持續(xù)做好大型醫(yī)院巡查工作，推動醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)、加強(qiáng)廉潔風(fēng)險防控，根據(jù)《醫(yī)院巡查工作管理辦法（試行）》等部門規(guī)章，以及醫(yī)院黨的建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、運行管理等相關(guān)文件精神，制定了《黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（２０２４－２０２６年度））（以下簡稱《工作方案》）。

二、主要內(nèi)容

《工作方案》分為巡查范圍、工作分工、巡查重點、組織實施、巡查要求等五部分。

（一）巡查范圍。原則上為全省二級以上公立醫(yī)院（含參照二級、三級管理醫(yī)院），社會辦醫(yī)院按照管理原則參照執(zhí)行。

（二）工作分工。按照“屬地管理、統(tǒng)一組織、分級負(fù)責(zé)”原則，開展醫(yī)院巡查工作。

（三）巡查重點。重點聚焦公立醫(yī)院黨建、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、運行管理，分為三部分、１７大類、８９條。一是公立醫(yī)院黨建方面。主要對黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)、干部人才隊伍建設(shè)、基層黨組織建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)和責(zé)任落實情況等巡查。二是行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面。主要對行風(fēng)組織建設(shè)、行風(fēng)教育培訓(xùn)、行風(fēng)機(jī)制建設(shè)、行風(fēng)熱點問題、公益性保障及應(yīng)急處突能力等巡查。三是運行管理方面。主要對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療運行制度管理、財務(wù)運行管理、法治建設(shè)運行管理、經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險管理及安全生產(chǎn)運行管理情況等巡查。

（四）組織實施。按照“全面自查、實地巡查、監(jiān)督整改”原則，有計劃、分步驟地開展醫(yī)院巡查工作。同時，對巡查時間、方式等內(nèi)容進(jìn)行了原則要求。

（五）巡查要求。從提高政治站位、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，聚焦工作短板、強(qiáng)化問題整改，嚴(yán)肅巡查紀(jì)律、營造良好氛圍等方面進(jìn)行了原則要求。各市（地）應(yīng)當(dāng)結(jié)合本地實際研究制訂具體工作方案，有力、有序、有效推進(jìn)巡查工作。

三、工作要求

各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，做好督促指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)院巡查制度建設(shè)，規(guī)范巡查工作程序，高質(zhì)量開展醫(yī)院巡查工作，穩(wěn)妥促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。被巡查醫(yī)院要認(rèn)真理解并落實好《工作方案》要求，堅持“以問題為導(dǎo)向”，切實開展自查自糾，建立整改臺賬，著力推動問題整改，加強(qiáng)公立醫(yī)院黨建、強(qiáng)化行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、規(guī)范醫(yī)院運營管理，通過巡查工作促進(jìn)醫(yī)院建章立制，持續(xù)提升管理水平和服務(wù)水平，進(jìn)一步推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

(文章來源于健康界)