近日，國．家醫(yī)保局聯(lián)合＊＊高人民法院、＊＊高人民檢察院、公安部、財政部、國．家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《２０２４年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。

《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確。

同時，重點強調，要堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。

２０２４年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)?；穑瑖裔t(yī)保局聯(lián)合＊＊高人民法院、＊＊高人民檢察院、公安部、財政部、國．家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質量發(fā)展邁上新臺階。

二、工作重點

（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

（二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。

三、職責分工

各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｈ嗣穹ㄔ贺撠煂徖砀黝惼墼p騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督，結合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構和相關人員的違規(guī)問題進行處理。

四、工作舉措

（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。深入開展自查自糾，國．家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單，各地要督促引導定點醫(yī)藥機構對照開展自查自糾。國．家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。

（二）堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能?？偨Y提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。結合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用試點工作，加強藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用，探索構建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。

（三）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的街接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進

（四）堅持上下聯(lián)動，用好線索核查。國．家層面將繼續(xù)發(fā)揮指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現(xiàn)上下聯(lián)動，同向發(fā)力。各地醫(yī)保部門要高度重視國．家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索要列入省內交叉檢查，國．家醫(yī)保局將視情況開展抽查復核。

（五）堅持標本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制結合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。國．家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經驗庫）”，，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；穑餐S護醫(yī)?；穑?。

五、工作安排

（一）啟動部署。六部門聯(lián)合召開２０２４年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（２０２４年４月完成）

二）自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構對標問題清單開展排查：全面排查自《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理條例》實施以來發(fā)生的＊＊醫(yī)療服務行為及醫(yī)療服務費用，并立行立改。（２０２４年５月完成）

三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（２０２４年１１月完成）

（四）總結上報。各省級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并上報專項整治工作情況。（２０２４年１２月完成）

六、工作要求

各級醫(yī)療保障、人民法院、檢察機關、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要加強組織領導，嚴守紀律規(guī)矩，嚴格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責。要加強宣傳引導，國．家醫(yī)保局聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級醫(yī)保部門要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國．家醫(yī)保局。要加強輿情監(jiān)測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內部通報機制，加大面向定點醫(yī)藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。

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