近日，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），《通知》要求，面向全國(guó)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作。

《通知》指出，按照整治重點(diǎn)，預(yù)計(jì)今年年底完成聯(lián)合整治工作。據(jù)悉，這次專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)是自５月１日起《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》施行后首次全國(guó)范圍內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

《通知》要求，要充分發(fā)揮各部門(mén)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化部門(mén)合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問(wèn)題一體糾治。

聚焦三大整治重點(diǎn)

《通知》明確，對(duì)“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。其中指出三項(xiàng)重點(diǎn)整治內(nèi)容：

第一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

對(duì)骨科、血液凈化、心腦血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專(zhuān)項(xiàng)檢查工作指南，開(kāi)展打擊欺詐騙保工作。各地要結(jié)合本地實(shí)際，全面開(kāi)展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過(guò)國(guó)家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

第二，聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。

運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)２０２２年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注。

第三，聚焦兩類(lèi)重點(diǎn)行為：虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)。

特別要針對(duì)異地就醫(yī)、門(mén)診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙。

大數(shù)據(jù)監(jiān)管為打擊騙保上“雙保險(xiǎn)”

值得一提的是，此次監(jiān)管手段再次升級(jí)。國(guó)家醫(yī)保局將開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過(guò)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模塊篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

《通知》要求，各地要堅(jiān)持規(guī)定動(dòng)作與自選動(dòng)作相結(jié)合，一方面認(rèn)真完成國(guó)家下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級(jí)上報(bào)；另一方面可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對(duì)性的開(kāi)展篩查分析。

重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這１２類(lèi)行為

《通知》明確，以下１２類(lèi)行為是相關(guān)部門(mén)重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要杜絕。

●誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等套取醫(yī)保資金；

●偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

●虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

●分解住院、掛床住院；

●不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；

●重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

●串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

●將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

●其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤?/p>

●定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者過(guò)度檢查、過(guò)度診療；

●定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過(guò)虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；

●定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?。

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