２０２１年１１月，國家醫(yī)保局印發(fā)《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃》，要求到２０２５年底，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種和醫(yī)?；鸬娜采w。以ＤＲＧ／ＤＩＰ為主的復(fù)合式支付方式正在替代按項目付費，快速鋪向全國，這也為臨床路徑創(chuàng)造最合適的推廣環(huán)境。

“ＤＲＧ實施以后，必須進(jìn)行臨床路徑管理，不做臨床路徑，費用根本就管控不了。”北京老年醫(yī)院副院長倪如旸表示，而這將倒逼醫(yī)院重視、完善臨床路徑管理。

ＤＲＧ與臨床路徑有著天然的相似性與趨同性

ＤＲＧ的分組原理為將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸為一組，通過病組打包付費，最終希望實現(xiàn)“同一病組、同一質(zhì)量、同一價格”。而臨床路徑，其本身便是針對某一疾病、依據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，其最終目的也是為了診療行為的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化。從這個層面來說，ＤＲＧ與臨床路徑有著天然的相似性和趨同性。

除此之外，ＤＲＧ與臨床路徑還有一個共同的目標(biāo)——節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。眾所周知，與按項目付費不同，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費等于給每個病種定了支付結(jié)算的最高價，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的患者時，所需費用超出標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)院承擔(dān)，由此倒逼醫(yī)院主動進(jìn)行成本管控。而臨床路徑可以有效優(yōu)化病種（病組）的資源消耗，降低診療成本，是醫(yī)院管控成本的“利器”。

以ＤＲＧ某病組（ＨＣ３５）為例，通過臨床路徑對診療行為進(jìn)行優(yōu)化之后，病組成本由原來的３００００降至２００００多，其中藥品成本由１００００降至６０００多、檢查成本由２０００多降至１０００多、手術(shù)麻醉成本由７０００多降至６０００多。

圖源：《公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例——基于項目疊加法的ＤＲＧ成本核算》

臨床路徑可以助力ＤＲＧ付費更好落地

在合理控制醫(yī)療成本的同時，如何保證診療質(zhì)量，成為ＤＲＧ付費模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)——而臨床路徑便是實現(xiàn)該目標(biāo)的重要抓手。

臨床路徑給合理診療設(shè)立了“標(biāo)尺”，幫助醫(yī)院做好醫(yī)療質(zhì)量的把關(guān)人，讓醫(yī)務(wù)人員在控制費用的同時，不偏離醫(yī)療質(zhì)量主線?！霸冢模遥侵Ц断?，有些醫(yī)務(wù)人員為獲得結(jié)余，如果應(yīng)該進(jìn)行的診療流程沒有進(jìn)行，該合理使用的藥物沒有使用，肯定會影響醫(yī)療質(zhì)量?！卑不帐×⑨t(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤表示。

因此職能部門在分析病案時，會對照臨床路徑，如果是正常按臨床路徑走，就屬于合理的行為；如果違背了臨床路徑，就說明可能存在醫(yī)療不足，影響到了醫(yī)療質(zhì)量?！耙源藖肀O(jiān)管醫(yī)務(wù)人員的診療行為，達(dá)到費用與質(zhì)量的統(tǒng)一?！辈贅非谡f道。

以急性化膿性闌尾炎為例，其臨床路徑包含１１個環(huán)節(jié)（適用對象、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前準(zhǔn)備時間、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)、手術(shù)日、術(shù)后住院恢復(fù)時間、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析），每個環(huán)節(jié)中詳細(xì)列明了診斷及操作，減少了因控制成本而減少必要診療的風(fēng)險。

如果說，ＤＲＧ醫(yī)保支付制度改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了控制成本的動力，那么，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，同時又能有效降低醫(yī)療成本的臨床路徑，便是ＤＲＧ付費的有力支撐。通過臨床路徑的實施，可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用；與此同時，還幫助醫(yī)院做好醫(yī)療質(zhì)量的把關(guān)人，讓醫(yī)務(wù)人員在控制費用的同時，不偏離醫(yī)療質(zhì)量主線。

而隨著更多的病例進(jìn)入臨床路徑，也有助于ＤＲＧ支付方式的科學(xué)管理。因此，ＤＲＧ與臨床路徑相輔相成，協(xié)同促進(jìn)。尤其是自２０２２年５月全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線后，國家可基于醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫，對全國４０萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方案進(jìn)行實時監(jiān)控。

臨床路徑需與ＤＲＧ深度結(jié)合

在ＤＲＧ付費的實操層面，臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本的關(guān)鍵。那么，具體臨床路徑應(yīng)該如何發(fā)揮作用？尤其在ＤＲＧ大環(huán)境下，臨床路徑的推行與過去有哪些不同？

“在原有臨床路徑的基礎(chǔ)上，醫(yī)院要根據(jù)ＤＲＧ支付標(biāo)準(zhǔn)等特點，打造出面向ＤＲＧ的臨床路徑管理體系，并不斷優(yōu)化完善。”操樂勤建議道。

具體來說，首先是根據(jù)ＤＲＧ相關(guān)要求對已有臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，尤其是參考ＤＲＧ設(shè)定的標(biāo)桿住院日與標(biāo)桿費用，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行把控。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病治療特點和費用因素，在ＤＲＧ細(xì)分組原則下，結(jié)合國家臨床路徑規(guī)范和地區(qū)、醫(yī)院診療實際，咨詢臨床和管理專家意見，重新制定、優(yōu)化已有臨床路徑或建立本地臨床路徑。

“除此之外，合理的臨床路徑一定是充分考慮到了診療的費用情況，致力于為患者提供性價比更高的診療服務(wù)?！蹦呷鐣D認(rèn)為。而要想實現(xiàn)上述目標(biāo)，就必須核算清楚每個ＤＲＧ組的成本，分析臨床路徑中具體的診療與收費項目，根據(jù)病種特點、診療需求與質(zhì)量要求、ＤＲＧ支付標(biāo)準(zhǔn)等，多學(xué)科聯(lián)合，最終遴選出合理的診療項目、藥品和耗材的使用，固化收費項目，以此來優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，控制病組總費用。

其次，將達(dá)成共識的臨床路徑方案嵌入醫(yī)院信息化系統(tǒng)中。

最后，對于超過支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，要由醫(yī)保辦牽頭，醫(yī)務(wù)處組織臨床專家，醫(yī)保辦、財務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室等職能部門共同分析病歷，結(jié)合病種臨床路徑，分析診療流程、藥品、耗材、檢查檢驗、麻醉等方面可能存在問題，逐一進(jìn)行優(yōu)化管控。例如，針對費用過高的病種，盡可能地用國產(chǎn)材料替代進(jìn)口材料，盡可能不用或少用材料或者減少預(yù)防性用藥等；針對住院日較長的情況，提出限制跨區(qū)簽床、縮短檢查排程周期等方案，最終形成一個合理的臨床路徑，在確保質(zhì)量的同時，提升效率、控制費用。

總而言之，基于ＤＲＧ的臨床路徑管理體系建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院投入大量人力、物力，其中能否做好的關(guān)鍵，在于醫(yī)院管理者是否能充分認(rèn)識到臨床路徑的作用，能否調(diào)動醫(yī)保、財務(wù)、信息、病案等部門合力打造一套與ＤＲＧ適配的臨床路徑體系。

（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）