黨的二十大報(bào)告指出，建設(shè)數(shù)字中國(guó)，加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)數(shù)字經(jīng)濟(jì)和實(shí)體經(jīng)濟(jì)深度融合，打造具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的數(shù)字產(chǎn)業(yè)集群。

當(dāng)前，中國(guó)數(shù)字化醫(yī)療建設(shè)蓬勃發(fā)展，這對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)未來(lái)的發(fā)展又將帶來(lái)哪些機(jī)遇？

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)副教授胡乃軍在《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》舉辦的“２０２２中經(jīng)金融高質(zhì)量發(fā)展峰會(huì)”上表示：“未來(lái)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用大數(shù)據(jù)對(duì)不同群體差異性制定保費(fèi)；利用健康管理開(kāi)發(fā)面向慢性病患者的保險(xiǎn)；繼續(xù)開(kāi)發(fā)智能審核系統(tǒng)，建立更精準(zhǔn)的診療數(shù)據(jù)庫(kù)；健康數(shù)據(jù)庫(kù)做好開(kāi)發(fā)和維護(hù)，為全周期支付做出探索；要跟蹤醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，探討成本和效益合理的邊界；利用人工智能和大數(shù)據(jù)進(jìn)行理賠服務(wù)；還要開(kāi)發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系，包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中技術(shù)的應(yīng)用?！?/p>

２０１５年７月《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，其被認(rèn)為是中國(guó)數(shù)字化醫(yī)療的起點(diǎn)。不過(guò)，一直到２０２０年１１月的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，數(shù)字化醫(yī)療才開(kāi)始從舞臺(tái)邊緣走向中心。

胡乃軍認(rèn)為，數(shù)字化醫(yī)療具備多重價(jià)值。一方面可以解決傳統(tǒng)醫(yī)療體系應(yīng)用中的難題，例如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布問(wèn)題。另一方面可以提高支付效率。

胡乃軍說(shuō)：“過(guò)去，無(wú)論是社保還是商業(yè)保險(xiǎn)，基本都是按項(xiàng)目付費(fèi)，這種以治療為中心的付費(fèi)方式，讓保險(xiǎn)無(wú)法進(jìn)入體系，還伴隨產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)詐騙醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象?！?/p>

大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，帶來(lái)了醫(yī)保支付的改革。

胡乃軍介紹，在醫(yī)保支付方面，２０１６年人社部頒布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求結(jié)合醫(yī)保基金管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動(dòng)ＤＲＧｓ（按病種分組付費(fèi)）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用等，建立復(fù)合式付費(fèi)方式。

此外，胡乃軍還指出，２０１０年以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，年平均增幅１２．３８％，遠(yuǎn)高于ＧＤＰ增長(zhǎng)速度，所以，未來(lái)數(shù)字化醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展一定會(huì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)從簡(jiǎn)單的費(fèi)用分擔(dān)，走向健康管理的整合支付。

“按照《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，２０２１年底，全國(guó)康復(fù)醫(yī)院只有７３９家，僅占全國(guó)?？漆t(yī)院總數(shù)的８．１９％，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的２．０９％。全國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)量也并不理想，只有２４６３１６張，僅占床位總數(shù)的２．９３％。但是，我國(guó)健康管理和康復(fù)需求卻是全世界最大的。”胡乃軍表示，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)絕對(duì)規(guī)模不足、院內(nèi)與院間轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行不暢等固然是造成康復(fù)醫(yī)療服務(wù)缺口的重要因素，但更深層次的原因其實(shí)在于醫(yī)保支付方式不合理。

胡乃軍舉例稱，ＤＲＧ（疾病診斷相關(guān)分組）、ＤＩＰ（按病種分值付費(fèi)）這種醫(yī)保付費(fèi)方式雖然發(fā)展得不錯(cuò)，但主要解決的是應(yīng)急性的住院治療、臨床，在銜接健康管理和長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)方面是缺位的。

所以，胡乃軍指出，接下來(lái)要探索綜合支付方式，要以人民的健康結(jié)果為導(dǎo)向。

此外，胡乃軍還表示：“健康管理越來(lái)越成為商業(yè)健康保險(xiǎn)必須關(guān)注的問(wèn)題。不過(guò)，目前健康管理在中國(guó)還是一個(gè)新概念，公眾認(rèn)知度還不高，一些理念還沒(méi)有被接受。”

胡乃軍說(shuō)：“我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)占健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值的１９％，醫(yī)療商品占健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值的１４％，這兩部分占比較大。目前監(jiān)管的思路是，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)要分擔(dān)健康管理服務(wù)和費(fèi)用。隨著人口老齡化的到來(lái)，高齡人士、失能人士一定會(huì)增加，這給健康保險(xiǎn)帶來(lái)機(jī)遇。”

胡乃軍還建議，未來(lái)要挖掘深層次機(jī)遇，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用大數(shù)據(jù)對(duì)不同群體差異性制定保費(fèi)；利用健康管理開(kāi)發(fā)面向慢性病患者的保險(xiǎn)；繼續(xù)開(kāi)發(fā)智能審核系統(tǒng)，建立更精準(zhǔn)的診療數(shù)據(jù)庫(kù)；健康數(shù)據(jù)庫(kù)做好開(kāi)發(fā)和維護(hù)，為全周期支付做出探索；要跟蹤醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，探討成本和效益合理的邊界；利用人工智能和大數(shù)據(jù)進(jìn)行理賠服務(wù)；還要開(kāi)發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系，包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中技術(shù)的應(yīng)用。

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