聚慕 - 專業(yè)醫(yī)療器械服務(wù)商
設(shè)為首頁(yè) 收藏本頁(yè) 人事招聘 關(guān)于聚慕
400-901-5099
全部商品分類
醫(yī)保飛檢嚴(yán)查的“過(guò)度醫(yī)療”,究竟如何界定?
發(fā)布時(shí)間:2022-11-16 13:26:46

過(guò)度醫(yī)療與過(guò)度檢查作為一種不良醫(yī)療行為,長(zhǎng)期以來(lái)是引發(fā)醫(yī)療糾紛主要原因之一。過(guò)度醫(yī)療增加了患者的醫(yī)療開(kāi)支,使得很多患者雪上加霜,同時(shí)也激化了醫(yī)患矛盾,有損醫(yī)療工作者社會(huì)形象,當(dāng)社會(huì)上充斥著負(fù)面的評(píng)價(jià)時(shí),又會(huì)導(dǎo)致優(yōu)秀的人才從醫(yī)的意愿銳減,進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源匱乏的問(wèn)題。

在我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及新《醫(yī)師法》中,都對(duì)過(guò)度醫(yī)療做出明文規(guī)定:

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條、第五點(diǎn):

應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定,核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥……

在新醫(yī)師法中,也明確規(guī)定:

一、不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。

二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

如果違反診療規(guī)范,對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果,情節(jié)嚴(yán)重的,會(huì)責(zé)令醫(yī)師暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

過(guò)度醫(yī)療/檢查,究竟如何界定

過(guò)度醫(yī)療,專家這樣界定:

對(duì)于“過(guò)度醫(yī)療”的定義,目前學(xué)者杜治政的觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的大多認(rèn)可,即“過(guò)度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程”。

該定義有兩個(gè)要點(diǎn):一是這種診斷和治療對(duì)于該疾病是多余的、不必要的,甚至是有害的;二是過(guò)度醫(yī)療是一種行為或過(guò)程,不是指還未成為實(shí)踐的診療計(jì)劃或設(shè)想。

過(guò)度檢查,在民法典中這樣規(guī)定:

第一千二百二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

從實(shí)踐來(lái)看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過(guò)度檢查主要有兩種情形,一種是本來(lái)不需要檢查而要求患者檢查,另一種則是本來(lái)可以用簡(jiǎn)單診療技術(shù)進(jìn)行檢查卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。

為了更加清晰地理解和界定過(guò)度醫(yī)療行為的邊界,需要對(duì)過(guò)度醫(yī)療與相關(guān)的適度醫(yī)療、防御性醫(yī)療等名詞加以辨析和甄別:

1.適度醫(yī)療

從法律角度出發(fā),適度醫(yī)療是指醫(yī)方根據(jù)醫(yī)療合同約定或法律規(guī)定,從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā),以現(xiàn)有技術(shù)、水平實(shí)施的符合疾病治療實(shí)際需要的醫(yī)療活動(dòng)。適度醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療是一對(duì)相對(duì)概念,其要求醫(yī)務(wù)人員在遵循執(zhí)業(yè)要求的前提下,基于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù),承擔(dān)應(yīng)有義務(wù),為患者提供合理、適當(dāng)?shù)臋z查、治療方案、治療過(guò)程及保健。此處的合理、適當(dāng)并不是絕對(duì)的,要根據(jù)不同的國(guó)家社會(huì)發(fā)展情況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力情況、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平的情況而決定。醫(yī)療人員要出于患者的個(gè)性考慮,運(yùn)用應(yīng)當(dāng)具備的醫(yī)學(xué)知識(shí),具體問(wèn)題具體分析。

2.防御性醫(yī)療

1978年,美國(guó)學(xué)者Tancredi首次提出了“防御性醫(yī)療”的概念,它一般是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中為了進(jìn)行自我保護(hù)、避免醫(yī)療糾紛和訴訟所進(jìn)行的“偏離規(guī)范化服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為”。具體而言,目前的防御性治療包括三種類型,一是積極型防御治療,指醫(yī)生主動(dòng)增加會(huì)診次數(shù)、增加對(duì)患者的檢查數(shù)量等,盡可能避免出現(xiàn)失誤和差錯(cuò)。顯然,這種方式將會(huì)給患者帶來(lái)更多的負(fù)擔(dān)并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi);二是消極型防御治療,指的是為了避免風(fēng)險(xiǎn)而不收治病人,這必將造成醫(yī)療人員與患者的矛盾增加;最后是較為常見(jiàn)的醫(yī)療同意書(shū)制度,即在患者承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高支出時(shí)以書(shū)面形式進(jìn)行通知并征得其同意。學(xué)界普遍認(rèn)為,防御性醫(yī)療是一種不符合醫(yī)學(xué)精神、醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則的為了規(guī)避醫(yī)療者自身風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為。結(jié)合來(lái)看,這三種類型中的積極型防御治療無(wú)故增加了患者所要承受的負(fù)擔(dān),已經(jīng)超過(guò)了正常醫(yī)療的必要程度,客觀上極有可能造成患者的人身財(cái)產(chǎn)損害,因此應(yīng)該歸類于過(guò)度醫(yī)療行為。

不過(guò)醫(yī)療行業(yè)具有其特殊性,主要表現(xiàn)在疾病的不確定性和診療措施的多樣性,這也導(dǎo)致在實(shí)踐中對(duì)適度檢查和過(guò)度檢查實(shí)際上難以有一個(gè)明確的界限,對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定其實(shí)是一個(gè)非常專業(yè)的問(wèn)題,需要通過(guò)專業(yè)鑒定來(lái)確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在明顯違反了法定的義務(wù),背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量,才可能被認(rèn)定為過(guò)度檢查。

過(guò)度醫(yī)療/過(guò)度檢查的具體行為

在醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)進(jìn)行醫(yī)保檢查過(guò)程中,總結(jié)出了過(guò)度醫(yī)療以及過(guò)度檢查的違規(guī)情形:

1.違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥;或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意使用高價(jià)藥品。

2.不合理或超常規(guī)量使用一次性耗材;有意使用高值耗材。

3.參?;颊咴谥委熎陂g,無(wú)明顯指征,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行同一項(xiàng)目或類似項(xiàng)目多次檢查;同一患者短期內(nèi)多次住院且接受重復(fù)或類似檢查的。大型設(shè)備診查能夠一次確診,卻重復(fù)使用其他大型設(shè)備診查同種疾?。换蛴幸膺x擇費(fèi)用高的輔助檢查。

4.違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、手術(shù)分級(jí)和安全核查制度,放寬或降低手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療或頻繁進(jìn)行同一種醫(yī)療技術(shù)(包括理療、康復(fù)項(xiàng)目;靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血?dú)夥治?、抽取積液等特殊操作除外)。

5.其他可以認(rèn)定為過(guò)度診療的情況。

比如:

1、一次住院多次檢查血栓彈力圖,收取多次”血栓彈力圖試驗(yàn)“費(fèi)用;

2、超聲診療中心開(kāi)展”四肢血管彩色多普勒超聲“、”頸部血管彩色多普勒超聲“,”顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲“項(xiàng)目時(shí),將”淺表器官彩色多普勒超聲“項(xiàng)目組套一起在收費(fèi)。

3.一個(gè)高血壓病人,血壓升高引起的頭疼,醫(yī)生給做了頭顱的CT甚至有時(shí)候給做頭顱核磁,甚至把頭顱血管MRA都給做了,這其實(shí)就是一種非必要的檢查,但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者臨床大夫會(huì)以防止出現(xiàn)高血壓引起的腦部疾病為由為患者去做這些檢查,這其實(shí)就是一種預(yù)防式檢查,也屬于一種過(guò)度檢驗(yàn)。

4.在醫(yī)保飛行檢查某院過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)尿適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者的沉渣定量檢查,在某院所有科室入院患者均做了該項(xiàng)檢查,部分患者無(wú)指征,涉嫌過(guò)度檢查。

過(guò)度醫(yī)療/過(guò)度檢查如何避免

■醫(yī)院管理者層面

1.將績(jī)效與“創(chuàng)收”脫鉤

切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入的直接掛鉤關(guān)系、切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。

同時(shí)將八要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績(jī)效考核和分配,多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。這八個(gè)綜合考慮的要素是:崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

同時(shí)將將均次費(fèi)用、藥占比、耗占比三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和考核,指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行績(jī)效扣除,對(duì)控制得當(dāng)?shù)目剖疫M(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

只有切斷“創(chuàng)收”與績(jī)效掛鉤這只“隱形”的手,醫(yī)生的診療行為才會(huì)不受利益驅(qū)動(dòng),大大降低“大開(kāi)檢查”、“大開(kāi)藥品”的發(fā)生概率。

2.建設(shè)健全的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

通過(guò)建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度,對(duì)合理用藥、合理使用抗菌藥物加強(qiáng)管理,對(duì)于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截,對(duì)極其惡劣的“過(guò)度醫(yī)療”的醫(yī)生個(gè)人或科室進(jìn)行公開(kāi)通報(bào)批評(píng)。

建立院內(nèi)的臨床路徑管理制度,對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病實(shí)行臨床路徑管理,培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則,規(guī)范路徑管理;并將臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理的工具,用于規(guī)范常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療行為。

同時(shí)積極上報(bào)醫(yī)療不良事件,形成院內(nèi)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理方案以及患者投訴應(yīng)急處理方案。

■醫(yī)務(wù)人員層面

醫(yī)生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康,嚴(yán)格遵循醫(yī)療循證指南以及用藥說(shuō)明。當(dāng)醫(yī)師面臨沒(méi)有指南,沒(méi)有規(guī)范,又需要病人使用的時(shí)候,也應(yīng)該通過(guò)法定的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的程序進(jìn)行討論,還有倫理委員會(huì),患者同意,那么同時(shí)還可以有上級(jí)醫(yī)師的聯(lián)診,多學(xué)科的會(huì)診來(lái)支持醫(yī)師做出這個(gè)判斷和治療的選擇。

同時(shí)在醫(yī)患認(rèn)知不對(duì)等的情況下,存在將“告知不充分”誤認(rèn)為是過(guò)度醫(yī)療的情況。《民法典》第一千二百一十九條,《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三、十六條,均規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。

因此,醫(yī)生在實(shí)施醫(yī)療行為前,特別是在特殊檢查、特殊治療前,或者涉及較大數(shù)目的醫(yī)療支出時(shí),應(yīng)加強(qiáng)與患方的溝通,讓患者和家屬充分了解醫(yī)療行為的必要性。


注:文章來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán),請(qǐng)聯(lián)系刪除

為您找貨 · 告訴我們您想要找什么商品?我們將盡快給您答復(fù)。
* 商品名稱:
* 您想了解:
  • 商品資料
  • 貨期
  • 價(jià)格
  • 安調(diào)
  • 其他
* 手機(jī)號(hào)碼:
* 姓名: