日前，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《２０２３年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），以嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。根據(jù)《通知》，全國醫(yī)保飛檢自８月起實(shí)施。

在檢查對象方面，《通知》要求，由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽?。布裔t(yī)院和１家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為被檢單位。

針對定點(diǎn)藥店檢查內(nèi)容，《通知》指出，包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

另外，此次全國飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在６０人以內(nèi)，檢查時間控制在?。保啊√煲詢?nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實(shí)現(xiàn)對全國３１個省?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）　和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

以下是飛檢實(shí)施階段（２０２３年８月－２０２３年１２月）的相關(guān)要求：

現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。

現(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后５個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報送書面報告國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。

另外，要注重標(biāo)本兼治，延伸檢查成效，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結(jié)合專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等多種方式在本省域范圍內(nèi)開展集中整治，促成該問題的全面解決。

《通知》強(qiáng)調(diào)，要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。

對存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對黨員于部和國家工作人員違法違紀(jì)問題按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

同時，加大曝光力度，對性質(zhì)惡劣的案件，要主動公開曝光，進(jìn)一步強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

藥店７項(xiàng)“騙保”行為，屬重點(diǎn)違法違規(guī)

需要一提的是，今年５月，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。

根據(jù)該文件，在檢查過程中，被檢查對象（含定點(diǎn)藥店）應(yīng)當(dāng)配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，及時提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢問，并對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和有關(guān)問題作出解釋說明、提供證明材料。

飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進(jìn)行處置。

按照醫(yī)保相關(guān)文件，定點(diǎn)藥店下列騙保行為，屬重點(diǎn)違法違規(guī)，藥店經(jīng)營者要格外注意。

１．串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

２．偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算。

３．超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

４．不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算。

５．與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账ⅲ蛞袁F(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

６．為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

７．其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

國家醫(yī)保局曝光，一藥店“騙?！北涣P近１５萬

今年４月，國家醫(yī)保局發(fā)布了２０２３年第二期曝光典型案件（十例），均與藥店“騙?！庇嘘P(guān)，涉及“保健品串換成醫(yī)保藥品”“為非定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算”等違規(guī)行為。以下是相關(guān)案例：

案例一：２０２１年２月，監(jiān)管部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吉林省四平市某連鎖藥店存在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品維護(hù)不及時和將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品等問題，造成醫(yī)?；饟p失１４７０４４．３２元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對該藥店進(jìn)行以下處理：１．追繳該藥房造成的醫(yī)?；饟p失，拒付該藥房全部保證金及預(yù)留金８８２３４３．０９元，拒付全部未結(jié)算醫(yī)保基金７９４９７３．０５元；２、解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。目前，損失的醫(yī)保基金１４７０４４．３２元已全部追回。

案例二：２０２２年３月，監(jiān)管部門對全市３０家定點(diǎn)零售藥店２０２０年１月至２０２１年１１月使用醫(yī)?；鹎闆r現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，某大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。

經(jīng)核實(shí)，該藥房存在以下違規(guī)問題：１．為非醫(yī)保定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)?？?；２．將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；３．部分藥品實(shí)際銷售數(shù)量小于醫(yī)保記賬數(shù)量；４．將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算；５．違規(guī)結(jié)算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為。上述行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑矗罚担罚埃矗霸?/p>

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１．追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；２．對該藥房騙取醫(yī)保基金涉及的金額２２２９０．３０元處４．５倍的行政罰款１００３０６．３５元，對其他一般性違規(guī)金額２５２８０．１０元處１．８倍的行政罰款４５５０４．１８元，兩項(xiàng)罰款合計１４５８１０．５３元；３．解除該藥房醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。目前，損失的醫(yī)?；穑矗罚担罚埃矗霸讶孔坊?，行政罰款１４５８１０．５３元已全部上繳。

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