電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質量監(jiān)管和推進醫(yī)療質量安全運營的核心要素，也是提升醫(yī)療質量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國家政策要求及醫(yī)院戰(zhàn)略目標、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統(tǒng)的完整性、客觀性、準確性。

電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價

２０１８年新增＂電子病歷系統(tǒng)數據質量＂評價維度

一致性∶考察對應評價項目中關鍵　數據項內容與字典數據內容的一致性。

完整性∶考察對應項目中必填項數據的完整情況、常用項數據的完整情況。

整合性∶考察對應項目中的關鍵項數據與相關項目（或系統(tǒng)）對應項目可否對照或關聯。

及時性∶考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。

數據質量評價指標

規(guī)范性－數據符合數據標準、數據模型、業(yè)務規(guī)則元數據或權威參考數據的程度。

完整性－按照數據規(guī)則要求，數據元素被賦予數值的程度。

準確性－數據準確表示其所描述的真實實體（實際對象）真實值的程度·

一致性－數據與其他特定上下文中使用的數據無矛盾的程度。

時效性－數據中時間變化中的正確程度

可訪問性－數據能被訪問的程度

問題示例

一、數據的完整性

問題１∶危急值處理存在未處理現象

原因分析∶　

系統(tǒng)進行彈框提醒，但未強制處理，醫(yī)生看到后未在系統(tǒng)中進行處理，僅在病程中予以記錄。

解決方案∶

１、對已處理的危急值，實時產生處理記錄自動插入病歷中，提高工作效率，調動醫(yī)生處理的積極性；

２、調整危急值處理流程，對未處理持續(xù)彈窗，超過約定的時限推送上級醫(yī)生及管理部門；３、對經常發(fā)生不及時處理的個人及科室提供監(jiān)管工具，進行重點監(jiān)控，落實考核。

問題２∶存在會診記錄為空現象

原因分析∶

經追蹤，部分會診醫(yī)生將會診申請單打印出來，到會診科室進行會診并在申請單中手工填寫會診記錄。

解決方案∶

要求會診醫(yī)生在系統(tǒng)內查看會診申請單，確認會診時間，系統(tǒng)實時推送至申請科室作為預會診時間，即可轉告患者知曉。會診意見與會診申請單在病歷中自動整合為會診記錄，減少醫(yī)生重復錄入工作。

二、數據的整合性

問題１：組套檢驗申請單與檢驗報告無法一一對應。

原因分析：

１、組套內每個檢驗申請對應多個檢驗報告（多對多現象）；

２、組套內其中一個檢驗申請對應多個檢驗報告、一個報告單，其它申請無報告對應（一對多及多對空現象）。

解決方案∶

針對組套申請進行拆分，確保每個申請對應一個檢驗報告，但一個報告單可以包含多個檢驗報告。

問題２∶手麻系統(tǒng)手術名稱與病案首頁手術名稱不一致。

原因分析∶

當一臺手術中存在多個手術名稱時，手麻系統(tǒng)在后臺存儲手術名稱使用了字符串拼接，導致手術名稱無法與字典對應，無法引用到病案首頁中。

解決方案∶

改造手術麻醉系統(tǒng)，對施行的手術名稱進行結構化、標準化存儲，病案首頁直接進行數據引用，保證兩者數據的統(tǒng)一。

問題３∶病理申請單數量遠大于報告單。

原因分析∶病理科人員為了計費進行重復開立申請單。

解決方案∶針對性專題培訓。通過醫(yī)技工作站，在原申請單基礎上進行補登費。

三、數據的一致性

問題１∶醫(yī)囑的編碼、名稱與診療字典存在不匹配現象·

原因分析∶

１、項目維護人員直接修改診療項目名稱而沿用原項目編碼；

２、患者自備藥以文本方式錄入；

解決方案∶

１、從源頭上規(guī)范項目的維護，項目名稱變更只允許停用后新增，不允許直接修改名稱；

２、對患者自備藥由科室進行申報，醫(yī)務部門進行審批后由藥學部進行字典維護，實現與護理藥療執(zhí)行的對應，保障醫(yī)療安全。

四、數據的及時性

問題１∶血凝常規(guī)采血時間與上機時間間隔時間太長，不符合質控要求

原因分析∶大夜班護士提前采血

整改措施∶協調護理部，調整護士采血時間，確保質控要求。

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