最近，筆者陸續(xù)看到多起區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院合并的案例，有荊州市胸科醫(yī)院與荊州市第一人民醫(yī)院合并，有寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院合并，還有宜昌市中心醫(yī)院和宜昌市一醫(yī)院整合，而更早，洛陽市婦幼保健院和河南省第二兒童醫(yī)院正式合并，南陽市中醫(yī)院（南陽市張仲景國醫(yī)院、南陽市中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院）和南陽市骨科醫(yī)院合并組建新的南陽市中醫(yī)院。

對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士表示，這種同一區(qū)域幾家醫(yī)院的合并、整合，既有利于優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，統(tǒng)籌解決區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源不均衡的問題，也有利于不同醫(yī)院間利用現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到１＋１大于２的整合效應(yīng)。

那么，到底是什么樣力量促使區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院合并？為什么這類合并均發(fā)生在地級(jí)市？合并會(huì)不會(huì)是一種趨勢(shì)？合并真的就能實(shí)現(xiàn)１＋１大于２的整合效應(yīng)嗎？今天筆者就和大家聊聊。

到底是什么樣的力量促使區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院合并？

競爭壓力：排名靠后，與自己城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不匹配。比如，寧波，作為東部海港城市，近年來常住人口不斷增加，２０２１年常住人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到９５４．４萬，當(dāng)年ＧＤＰ總量１４５９４．９２億元排名全省第二，僅次于其省會(huì)杭州。然而，其沒有一家與其經(jīng)濟(jì)實(shí)力相匹配的“豪橫”醫(yī)院。

２０１７年度至２０２０年度，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所連續(xù)４年發(fā)布了“中國醫(yī)院排行榜”，都難覓寧波醫(yī)院的身影。２０２１年１１月２０日發(fā)布的《２０２０年度中國醫(yī)院排行榜》，在全國醫(yī)院綜合排行榜前１００名中，浙江共有５家醫(yī)院上榜，均為“浙大系”附屬醫(yī)院。

同年發(fā)布的《２０２０年度中國醫(yī)院專科聲譽(yù)排行榜》中，浙江的醫(yī)院表現(xiàn)同樣不俗，其中浙大一院位列傳染科第１名，浙大附屬邵逸夫醫(yī)院位列全科醫(yī)學(xué)第２名，浙大二院位列急診醫(yī)學(xué)科第３名，浙大兒院、浙大婦院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院分別位列小兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科第４名。這些無一例外都沒有寧波的醫(yī)院身影。

而在近期艾力彼推出的全國地級(jí)市綜合醫(yī)院?？疲ǎ常皬?qiáng)）排行榜中，梳理發(fā)現(xiàn)，浙江共有６家醫(yī)院上榜，分別是溫醫(yī)一院、溫醫(yī)二院、金華市中心醫(yī)院、浙江省臺(tái)州醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院、紹興市人民醫(yī)院，同樣看不到寧波的醫(yī)院。

也許正是這些，刺痛了寧波敏感的神經(jīng)，提出合并寧波大學(xué)附屬醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院組建寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

晉升引力：打造省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。近年來，國家從醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略方面，提出要打造國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心，到了各省也在布局本省省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，為了能夠在這一戰(zhàn)略中占有一席之地，各地級(jí)市必須聚焦區(qū)域醫(yī)療資源整合，形成富集優(yōu)勢(shì)，“搶灘”省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。

８月２２日，寧波市政府印發(fā)的《寧波市推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》提出，通過繼續(xù)加大對(duì)寧波市第一醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和科研平臺(tái)的支持力度，加快完成寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院合并工作，建設(shè)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院，以省內(nèi)領(lǐng)先、錯(cuò)位發(fā)展為導(dǎo)向，高標(biāo)準(zhǔn)建成具有較強(qiáng)臨床診療能力、科技創(chuàng)新能力和區(qū)域輻射能力的省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。

巧合的是，遠(yuǎn)在千里之外的宜昌，于同日發(fā)布了《宜昌市推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》，也提出，優(yōu)化資源配置，統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，全面整合市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院，打造國內(nèi)一流、省內(nèi)領(lǐng)先的高水平綜合性三甲醫(yī)院，力爭進(jìn)入國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院１００強(qiáng)、全國地市級(jí)醫(yī)院１０強(qiáng)、中西部非省會(huì)城市及長江中上游區(qū)域城市醫(yī)院龍頭行列。

發(fā)展動(dòng)力：推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。除了競爭壓力和晉升引力外，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合都不約而同出現(xiàn)在當(dāng)?shù)卣l(fā)布的推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案中，毫無疑問，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成了整合的一個(gè)重要契機(jī)。

２０２１年５月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔２０２１〕１８號(hào)）印發(fā)?！兑庖姟芬?，打造國家級(jí)和省級(jí)高水平醫(yī)院，發(fā)揮公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用，加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，力爭通過５年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好地提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、建設(shè)健康中國提供有力支撐。

整合會(huì)不會(huì)是一種趨勢(shì)？

極有可能。如前文所述，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，在這種體制下，政府完全可以依靠自己的強(qiáng)勢(shì)支配公立醫(yī)院整合。而且還有三個(gè)理由：一是國家允許“多院區(qū)”，為整合開了口子。二是“國考”持續(xù)推進(jìn)，各地醫(yī)院為了能夠在國考中排名不斷提升，更顯政績，更有面子，也都很“拼”。三是整合后可以緩解區(qū)域內(nèi)部競爭壓力而增強(qiáng)對(duì)外競爭優(yōu)勢(shì)，留住本地外轉(zhuǎn)病人。

除了這三個(gè)理由外，同樣支持整合成為趨勢(shì)的還有兩個(gè)問題值得思考，一個(gè)是為什么“整合”的都是地級(jí)市？第二個(gè)是“整合”會(huì)不會(huì)是鄭大一附院的路徑依賴效應(yīng)讓更多醫(yī)院學(xué)會(huì)了“先做大再做強(qiáng)”？關(guān)于第一個(gè)問題，筆者注意到，目前省會(huì)城市大醫(yī)院都在建分院區(qū)，其規(guī)模擴(kuò)張或變相擴(kuò)張勢(shì)必要虹吸地市級(jí)醫(yī)院的拔尖人才資源，進(jìn)而虹吸病人資源，作為地市級(jí)醫(yī)院總不能束手就擒，也必須積極主動(dòng)整合轄區(qū)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，打造省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，謀求與省會(huì)城市大醫(yī)院掰掰手腕。

關(guān)于第二個(gè)，會(huì)不會(huì)各地都在自覺不自覺地學(xué)習(xí)鄭大一附院“先做大再做強(qiáng)”？據(jù)悉，之前很多人對(duì)鄭大一附院野蠻擴(kuò)張有頗多微詞，說鄭大一附院是全球最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但實(shí)際上鄭大一附院最近也一直在努力，走上了一條“先做大再做強(qiáng)”的路子。短短９年內(nèi)，鄭大一附院從復(fù)旦大學(xué)《中國醫(yī)院綜合排行榜》的百名開外攀升至１９名，位次上升了８１名，以驚人的速度實(shí)現(xiàn)了“彎道超車”，徹底摘掉了“宇宙最大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的帽子。

關(guān)于大醫(yī)院合并，還有四點(diǎn)疑問

盡管地級(jí)市大醫(yī)院整合似乎已經(jīng)成了一種趨勢(shì)，但整合未必就是一片喝彩聲。關(guān)于合并，還有四點(diǎn)值得注意。

一是從醫(yī)療市場發(fā)展看，需要競合而不是一家獨(dú)大。只有在競爭與合作中，醫(yī)院才能更好發(fā)展，也只有有了多家好醫(yī)院存在，群眾就醫(yī)才會(huì)有選擇的機(jī)會(huì)，用腳投票。而在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，一家獨(dú)大并不利于市場正常發(fā)育，同時(shí)一個(gè)巨無霸醫(yī)院現(xiàn)象級(jí)的存在，大樹底下寸草不生，可能出現(xiàn)下級(jí)醫(yī)院和轄區(qū)民營醫(yī)院競爭，壓力更大，而這種不公平競爭的結(jié)果極有可能出現(xiàn)醫(yī)療市場發(fā)育畸形，造成轄區(qū)內(nèi)諸多基層醫(yī)院萎縮。

二是一所醫(yī)院規(guī)模應(yīng)該多大才是最合適的？從規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論上看，規(guī)模的擴(kuò)張或產(chǎn)量增長引起固定成本的分?jǐn)傋儽。瑢?dǎo)致成本不斷下降。但醫(yī)院的規(guī)模事實(shí)上并非如此，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于一般的企業(yè)和商品屬性，具有獨(dú)特的不確定性，符合供給誘導(dǎo)需求理論。醫(yī)院床位規(guī)模過大，達(dá)到一定程度，長期平均成本將會(huì)增加，醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)成本也將增加。同時(shí)醫(yī)院規(guī)模過大，其經(jīng)營財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也將增大。我國有關(guān)研究表明，三級(jí)醫(yī)院適宜床位規(guī)模范圍為６００～１３００張，以１１００～１３００張為佳，在此范圍內(nèi)，規(guī)模效率較高且規(guī)模報(bào)酬遞減或不變。

三是合并符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求嗎？按照公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，而這種合并形成超大規(guī)模的公立醫(yī)院，是否符合高質(zhì)發(fā)展的要求呢？

四是一家獨(dú)大博弈能力增強(qiáng)給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來難度。規(guī)模擴(kuò)張，運(yùn)營成本增加，就需要更多的病人和更多的醫(yī)療服務(wù)量去彌補(bǔ)成本支出，除了會(huì)給醫(yī)保資金帶來壓力之外，一家獨(dú)大會(huì)使得“不敢死”，“死不起”，老鼠大了貓不逼鼠，而博弈能力增強(qiáng)會(huì)讓醫(yī)保基金監(jiān)管難度加大。

總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并當(dāng)慎。因?yàn)檫@種合并或?qū)?duì)一城一地醫(yī)療市場的格局帶來不小的變化和長期影響，但從目前各方面情況看，這種趨勢(shì)或?qū)⒉豢勺钃酢?/p>

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