近日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)?？品謺?huì)主辦的第七屆東方呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議在上海順利召開！本屆會(huì)議圍繞＂夯實(shí)學(xué)科發(fā)展基礎(chǔ)，提高呼吸共病診療水平＂的主題，深入探討和交流相關(guān)的學(xué)術(shù)及人文問(wèn)題。

ＣＣＭＴＶ臨床頻道有幸采訪到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院　呼吸與危重癥學(xué)科主任　施煥中教授。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。

請(qǐng)您分享一下胸膜疾病的最新臨床研究進(jìn)展？

過(guò)去十年，在胸膜疾病研究方面，管理氣胸的觀念發(fā)生了很大變化。得益于前兩年發(fā)表在新西蘭醫(yī)學(xué)雜志上的氣胸管理研究，于是２０２３年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ＢＴＳ）發(fā)布新的胸膜疾病指南。

自發(fā)性氣胸

以前的觀念是：對(duì)于自發(fā)性氣胸，尤其是原發(fā)性自發(fā)性氣胸，如果患者通過(guò)拍片證實(shí)有氣胸，或者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛的癥狀，醫(yī)生通常會(huì)采取措施給予病人抽氣、胸腔排氣或者支氣管引流排氣。而ＢＴＳ制定的新指南支持：（１）對(duì)于癥狀輕微（即無(wú)明顯疼痛或呼吸困難、無(wú)生理?yè)p害）或者無(wú)癥狀的成人原發(fā)性自發(fā)性氣胸，無(wú)論大小，均可考慮保守治療，即不忙于排氣；（２）在有良好支持的成年人中，以及備有急救設(shè)施、專業(yè)人員的中心中，初次治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸可考慮在門診進(jìn)行，不必住院；（３）推薦在門診使用便攜式胸穿包治療胸膜疾病患者，患者可以帶便攜式胸穿包回家，甚至可以從事力所能及的活動(dòng)；（４）如果是繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者（例如，患有肺部基礎(chǔ)疾病，包括慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺大包等）考慮到有復(fù)發(fā)的可能性，可使用化學(xué)胸膜固定術(shù)；（５）如果非常重視患者的復(fù)發(fā)預(yù)防（例如，張力性氣胸患者或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者）可考慮對(duì)初發(fā)氣胸的成人患者進(jìn)行胸外科手術(shù)治療；

胸腔積液

影像學(xué)診斷：

（１）單側(cè)胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合臨床病史和胸腔積液的特征進(jìn)行解讀；（２）對(duì)于有持續(xù)的癥狀或其他臨床相關(guān)特征的胸膜感染患者，應(yīng)考慮ＣＴ隨訪，以排除隱匿性惡性腫瘤的可能性；（３）ＰＥＴ－ＣＴ不應(yīng)用于胸膜感染的評(píng)估。

胸膜感染

胸膜感染一般分為肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）和膿胸。（１）對(duì)于肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）或疑似胸膜感染的患者，若診斷性抽吸未獲取明顯膿液，應(yīng)立即進(jìn)行ｐＨ測(cè)定；（２）對(duì)于疑似復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（ＣＰＰＥ）患者，若胸腔積液ｐＨ值　≤７．２，則高度懷疑ＣＰＰＥ或胸膜感染，需考慮緊急穿刺的必要性；（３）若胸腔積液：７．２＜ｐＨ值＜７．４，則考慮有中度ＣＰＰＥ或胸膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合其它情況考慮是否是膿胸；（４）若胸腔積液ｐＨ值≥７．４，偏堿，一般不會(huì)是胸膜感染導(dǎo)致。（５）在無(wú)法立即測(cè)定ｐＨ時(shí)，初始檢查胸腔積液葡萄糖?。迹常场。恚恚铮欤獭】勺鳛楦唢L(fēng)險(xiǎn)ＣＰＰＥ?。⌒啬じ腥镜膮⒖贾笜?biāo)，并可用于決定是否置入管肋間引流管（ＩＣＤ）。胸膜感染的治療：（１）當(dāng)初始胸腔引流停止，仍殘留胸腔積液時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（ＴＰＡ）和ＤＮＡ酶（ＤＮａｓｅ）治療胸膜感染；（２）當(dāng)胸膜內(nèi)ＴＰＡ聯(lián)合ＤＮａｓｅ治療或手術(shù)不適合進(jìn)行時(shí)，可考慮鹽水沖洗治療胸膜感染；（３）不考慮單藥ＴＰＡ或ＤＮＡｓｅ治療胸膜感染，不考慮鏈激酶治療胸膜感染。

胸膜惡性腫瘤

影像學(xué)檢查：（１）可通過(guò)超聲來(lái)診斷胸膜惡性腫瘤，特別是存在胸腔積液的情況下；（２）ＣＴ可評(píng)估整個(gè)胸腔情況，在不能進(jìn)行活檢時(shí)，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)則考慮診斷胸膜惡性腫瘤，但ＣＴ結(jié)果為陰性并能不排除惡性腫瘤的可能性；（３）當(dāng)存在可疑的ＣＴ或臨床特征和陰性組織學(xué)結(jié)果，或侵入性取樣不可行時(shí)，可考慮ＰＥＴ－ＣＴ檢查診斷胸膜惡性腫瘤。治療管理：（１）明確的胸膜疾病介入治療不應(yīng)推遲到全身抗癌治療（ＳＡＣＴ）之后；

（２）對(duì)于預(yù)后較好的患者，推薦使用滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液（ＭＰＥ）患者；

（３）可予以ＭＰＥ患者滑石粉漿或滑石粉末治療，以控制積液并減少重復(fù)操作的需要。

您前不久發(fā)表過(guò)一篇＂抓好主題教育　提高胸腔積液的管理水平＂的記事。請(qǐng)您談?wù)勗诩膊≡\斷中嚴(yán)格尊重循證醫(yī)學(xué)、遵循指南的重要性。

現(xiàn)在，幾乎所有常見病和多發(fā)病都有指南或?qū)＜夜沧R(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。盡管國(guó)內(nèi)外存在一定差距，但治療相對(duì)規(guī)范。為了提高規(guī)范性，我們應(yīng)加強(qiáng)日常規(guī)范，例如在診斷結(jié)核性胸腔積液患者時(shí)，國(guó)外抗酸桿菌陽(yáng)性率高達(dá)６％－８％，高于國(guó)內(nèi)水平，我們需要在這方面努力提高陽(yáng)性檢出率；例如通過(guò)在組織活檢或胸水中培養(yǎng)結(jié)核桿菌，國(guó)外最高可達(dá)３５％，而國(guó)內(nèi)陽(yáng)性率則達(dá)不到那么高。美國(guó)在肺癌和肺腺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液中，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率高達(dá)９５％以上，而我國(guó)在這方面還有待加強(qiáng)。

此外，國(guó)外在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸膜活檢的陽(yáng)性率普遍比國(guó)內(nèi)高，這可能是因?yàn)槲覈?guó)往往沒(méi)有進(jìn)行單純的活檢而直接依賴于有創(chuàng)的內(nèi)科胸腔鏡檢查。雖然內(nèi)科胸腔鏡是診斷胸膜疾病的最后手段，但在實(shí)施之前，如果能采用更簡(jiǎn)單、更易行、更簡(jiǎn)潔的方法，那自然是最好的。因此，整個(gè)診療過(guò)程中的規(guī)范化需要再接再厲。

(文章來(lái)源于健康界)