一級甲等醫(yī)療事故！

石家莊一三甲醫(yī)院被處罰

５月５日，石家莊市裕華區(qū)人民政府官網(wǎng)公開了一則對醫(yī)院的行政處罰決定：石家莊市人民醫(yī)院因一級甲等醫(yī)療事故承擔(dān)輕微責(zé)任及病歷書寫不規(guī)范問題受到懲處。

據(jù)行政處罰決定書內(nèi)容：２０２４年２月５日，裕華區(qū)衛(wèi)生部門收到了河北省醫(yī)學(xué)會轉(zhuǎn)來的關(guān)于梁某梅與石家莊市人民醫(yī)院的醫(yī)療爭議鑒定書。鑒定結(jié)果明確指出，此次事故屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。

經(jīng)過深入調(diào)查，該醫(yī)院的行為涉嫌違反《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰，建議立案。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，已于２０２４年２月９日立案。

裕華區(qū)衛(wèi)生部門決定對石家莊市人民醫(yī)院采取以下措施：首先，針對醫(yī)院在一級甲等醫(yī)療事故承擔(dān)輕微責(zé)任的行為，責(zé)令其改正并免予行政處罰；其次，針對病歷書寫不規(guī)范的問題，責(zé)令其改正并給予警告，罰款一萬元。

病歷問題對醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的影響

病歷是病人疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)院對疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫(yī)院在病人身上所作的工作，也能夠反映醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，更能夠為醫(yī)院開展科學(xué)研究、病歷總結(jié)提供原始材料。同時，對于日后發(fā)生醫(yī)療糾紛，也能夠成為醫(yī)院證明無過錯的有力證據(jù)。常見的爭議點集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療損害責(zé)任比例。

在醫(yī)法匯發(fā)布的《２０２３年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》（后簡稱“《報告》”），病歷問題依然是認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的重要問題，該報告將病歷問題對醫(yī)方責(zé)任的影響分為兩類：即有實質(zhì)性的影響和無實質(zhì)性的影響。有實質(zhì)性的影響是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的隱匿、篡改、偽造病歷行為或者病歷書寫不規(guī)范行為影響了法院對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任比例認(rèn)定的情形；無實質(zhì)性的影響是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷存在瑕疵但與患者損害后果之間無因果關(guān)系、病歷瑕疵不足以使法院推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯，或者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理解釋，法院經(jīng)審理后對患方提出的異議不予采信的情形。

《報告》顯示，２０２３年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為３５．４８％。病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為４１．９４％，。由此可見，人民法院對醫(yī)方存在問題病歷的審查更為嚴(yán)格。與之相對應(yīng)，法院認(rèn)定為病歷書寫存在瑕疵，但不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任認(rèn)定的比例為１６．１３％。醫(yī)方作出合理解釋的占比為６．４５％。

《廣州法院醫(yī)療糾紛訴訟情況》白皮書（２０１５－２０１７）顯示，判決認(rèn)定醫(yī)方存在過失的情況主要體現(xiàn)為未履行告知說明義務(wù)、診療行為不符合當(dāng)時的醫(yī)療水平以及病歷資料書寫、管理不規(guī)范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫(yī)方是否履行告知說明義務(wù)、診療活動是否符合當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平密切相關(guān)。病歷資料是醫(yī)療損害鑒定的關(guān)鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫(yī)方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫(yī)療損害鑒定的，由醫(yī)方承擔(dān)不利后果。

有相關(guān)律師指出，病歷不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛中醫(yī)方處于劣勢的情況，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

１．病歷的修改、涂改

因病案在法律上的重要價值，故其真實性和原始性尤其重要。即涉及病案是否可以修改、什么情況允許修改、是否涉及偽造、訴訟后補寫等問題，需要特別重視。任何偽造、涂改、毀棄病歷的行為，均為法律所不允，責(zé)任人將會受到應(yīng)有的處分。但修改補充病史與篡改偽造病案有原則性區(qū)別。

２．關(guān)鍵病歷記載不全、記錄不清、沒有記載

并不是所有病歷的所有部分都是重要的，只有病歷中的一些關(guān)鍵的部分在解決醫(yī)療糾紛的案件中發(fā)揮出重要的作用。病歷關(guān)鍵部分完整而充分者，可以使糾紛得以順利及時解決，孰是孰非很快能夠明斷。而病歷關(guān)鍵部分缺乏或者記載不清者，將給認(rèn)定事實情況造成障礙，使糾紛久拖不決。一旦病歷的關(guān)鍵部分不全，將不能證明醫(yī)師所行使的醫(yī)療行為的合法性和正確性。

３．醫(yī)囑執(zhí)行程序與手續(xù)不全

病歷中如果缺乏這些執(zhí)行醫(yī)囑的記錄，將不能證明醫(yī)務(wù)人員正確行使醫(yī)療行為。

比如術(shù)前討論，手術(shù)方式分析，手術(shù)記錄（包括麻醉記錄），病情交待記錄等等。醫(yī)囑執(zhí)行記錄若混亂和不完整，用藥情況、檢查情況不清，甚至不能證明合理收費，這些情況均導(dǎo)致醫(yī)院方直接處于一個不利的地位。

４．杜撰事實、偽造病歷、病歷丟失

病歷丟失的最直接后果就是在醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)療機(jī)構(gòu)難完成其有效的舉證，直接導(dǎo)致敗訴的法律結(jié)果。

病歷的關(guān)鍵部分是指：反映病人病情（入院時的狀況，住院期間病情變化，術(shù)前、術(shù)后的變化，出院時的狀況）及其變化和醫(yī)師處理情況（大小手術(shù)情況的記載、重大處置的記載等）、文字記錄、圖形圖像等，以及關(guān)于病情、手術(shù)的醫(yī)患溝通記錄，告知情況等。

在本案例中，裕華區(qū)衛(wèi)生部門決定對石家莊市人民醫(yī)院采取的措施課件，醫(yī)院在一級甲等醫(yī)療事故中承擔(dān)輕微責(zé)任的行為，責(zé)令其改正并免予行政處罰；但因為病歷書寫不規(guī)范的問題，責(zé)令其改正并給予警告，罰款一萬元。

即使醫(yī)方負(fù)有輕微責(zé)任，病歷不規(guī)范，還是無法避免在醫(yī)療糾紛中處于被動地位，甚至被行政監(jiān)管部門以及醫(yī)保部門進(jìn)行處罰，因此，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據(jù)，必須做到既要寫好也要管好。

(文章來源于ＨＣ３ｉ數(shù)字醫(yī)療網(wǎng))