近期，國家醫(yī)保局微信公眾號就ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付改革接連刊文，《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之一：ＤＲＧ／ＤＩＰ是醫(yī)保部門要控費嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之二：ＤＲＧ／ＤＩＰ會捆住醫(yī)生的手腳嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之三：患者自付費用該納入ＤＲＧ／ＤＩＰ管理嗎？》《ＤＲＧ導致醫(yī)療收入減少？導致醫(yī)院虧損？這個鍋ＤＲＧ背不動！》，「有問有答、有呼有應、有情有感」，引起行業(yè)廣泛反響和好評。

為廣泛聽取醫(yī)療機構、醫(yī)護人員對按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費改革的意見建議，２０２４年４月１７日到２０日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開五場醫(yī)保支付方式改革專題座談會，局黨組書記、局長章軻出席會議，與來自全國的４８名醫(yī)療機構負責同志、醫(yī)療機構醫(yī)保辦負責同志、一線醫(yī)務人員、護理人員代表進行了深入交流。

出席座談會的北京積水譚醫(yī)院燒傷料副主任醫(yī)師寧方剛（網名：燒傷超人阿寶）撰文表示，他在會上主要提了「醫(yī)生為不合理開處方規(guī)定背鍋」「病人住院１５天必須出院或者轉院」等問題。

阿寶指出，很多醫(yī)院對醫(yī)生提出的要求是：第一，集采藥物的處方比例必須達標，也就是必須把集采藥物開出去；第二，不許把矛盾轉移到醫(yī)院和醫(yī)保部門，也就是不能以醫(yī)院或醫(yī)保部門有規(guī)定為由拒開原研藥；第三，不許欺騙患者，也就是不能以醫(yī)院藥房沒藥等理由拒開原研藥。

阿寶還談了ＤＲＧ病種分類和支付標準問題。比如，最初的ＤＲＧ版本中，將燒傷面積僅僅分為３０％以上組和３０％以下組，這明顯嚴重脫離臨床實際。阿寶建議，將ＤＲＧ病種分類和支付標準進一步分層和細化。這一工作，應該由行業(yè)協(xié)會和醫(yī)保部門審計專家共同合作完成。

誠如章軻局長在座談會上所言：醫(yī)保部門工作人員和一線醫(yī)務人員之間，是戰(zhàn)友關系而非敵對關系。

筆者認為，短時間內國家醫(yī)保局如此集中闡釋ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革，不難看出國家醫(yī)保局對于醫(yī)保支付方式改革的決心。雖然醫(yī)務人員對此有不同程度的抵觸情緒，雖然出現(xiàn)了「有的醫(yī)師不知道該如何看病，生怕一不小心過了線」等種種困惑，雖然一些醫(yī)療機構為了應對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費有異化行為發(fā)生，但總體而言，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃在各地的落地進度是符合預期的。

２０２４年是改革三年行動的收官之年，本文就由國家醫(yī)保局舉措引發(fā)的多米諾效應作前瞻，以及基于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的訴求談談個人建議，不足之處敬請指正，歡迎在評論區(qū)留言。

ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后

不利于醫(yī)療機構開展工作

可以預見的是，各地醫(yī)保部門將在提升醫(yī)保經辦服務質效上更加主動作為，對標國家醫(yī)保局ＤＲＧ／ＤＩＰ付費規(guī)范，細化經辦流程及優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ政策；并加強醫(yī)保監(jiān)管，出臺監(jiān)督管理辦法，遏制醫(yī)療機構異化行為。而醫(yī)療機構也期望各地醫(yī)保部門對于醫(yī)療機構的合理訴求予以解決。

①　每一項政策出臺，各地均應有局端解讀，以免南轅北轍，不利政策執(zhí)行。中國語言博大精深，同樣一句話，不同的人解讀就有可能不同。

筆者對此體會頗深，對于醫(yī)保局出臺的每項政策，筆者都先與科室、兄弟醫(yī)療機構同仁進行探討，遇意見分歧時再請教醫(yī)保局負責人員，確保相關政策準確掌握、正確傳達、準確執(zhí)行。

②　定期開展培訓，通過分析醫(yī)療機構運行中存在的問題找出對策。尤其是對同級醫(yī)療機構次均費用、藥占、檢查檢驗占比等重點監(jiān)管指標進行分析，促進同級醫(yī)療機構重視病組成本合理化管控。

③　提升醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單上傳準確率。

筆者加入的許多ＤＲＧ微信社群里，每天都有同仁在詢問相似問題，諸如「這個主診選的對嗎？這個手術編碼是否合適？這倆編碼需要合并嗎？這個手術需要另編碼嗎？這個診斷無法上傳醫(yī)保結算清單怎么辦？」……可見定期組織醫(yī)療機構參加ＩＣＤ編碼培訓及醫(yī)保結算清單填寫培訓的必要性。

④?。模遥悄杲K清算點值與月度點值相差不大，年終清算結付金額與醫(yī)療機構實際統(tǒng)籌支出基本持平。

筆者很贊同２０２４年４月１２日河南省醫(yī)保支付改革培訓會上某位主管部門負責人在進行全?。模遥牵模桑袛?shù)據(jù)分析時說的一句話：「如果３至５年醫(yī)療機構結付比未達９５％，那就說明醫(yī)保支付改革是失敗的?！?/p>

２０２３年各醫(yī)療機構在年終清算后出現(xiàn)醫(yī)保結付金額與醫(yī)療機構實際統(tǒng)籌不達醫(yī)療機構預期的情況，還有醫(yī)療機構年終清算后出現(xiàn)結付比８０％甚至更低的情況，致使醫(yī)療機構入不敷出，運營壓力增大。

⑤　ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后，不能滿足醫(yī)療機構需求。

按照醫(yī)保協(xié)議管理規(guī)定：ＤＲＧ年度清算每年３月底完成，但據(jù)筆者所了解的情況：目前各地醫(yī)保局按時完成年終清算并的不多，大多都在努力完成中。

在２０２４年４月１２日河南省醫(yī)保支付改革培訓會上發(fā)布的全省各地市醫(yī)保局２０２３年清算進度通報顯示：除焦作市已完成年度清算外，其余地市正在緊鑼密鼓進行中。

目前已是四月，還有相當?shù)胤剑玻埃玻茨暝露确纸M沒有出來。有的局端數(shù)據(jù)還停留在與醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)核對中，月度分組結果出臺時間可想而知。ＤＲＧ月度分組及年終清算結果滯后，導致醫(yī)療機構獲取相關數(shù)據(jù)滯后，一定程度上會影響醫(yī)療機構數(shù)據(jù)分析，不利于醫(yī)療機構開展ＤＲＧ工作。

六點建議

直指臨床痛點

１、建議國家醫(yī)保局優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ技術規(guī)范，規(guī)范特病單議及費用極高病例申請規(guī)程。

目前，國內各地特病單議及費用極高病例申報比例不一樣，筆者篩選部分地方醫(yī)保特病單議申報比例如下：

國家醫(yī)保局于２０１９年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（ＣＨＳ－ＤＲＧ）分組與付費技術規(guī)范》提到：為保證急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵醫(yī)院收治危重患者，費用極高病例按項目付費方式進行結算。但費用超高結算人次不得超出當期本院出院人次的?。怠。?；定點醫(yī)療機構可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經辦機構申請部分特殊患者按項目付費，但不得超過總出院人次的?。场。?。

據(jù)筆者了解，目前各地醫(yī)保對于費用極高病例的定義及結算可謂百花齊放：

郴醫(yī)?！荆玻埃玻场浚保疤栁闹赋?，住院總費用高于ＤＲＧ支付總費用３倍（含３倍）的病例按項目結算，結算人次不得超過當月結算人次的３％，超出３％，則按總費用高于ＤＲＧ支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前３％的人次所對應的病例按項目結算。

汴醫(yī)?！荆玻埃玻场浚保固栁闹赋?，結合各醫(yī)療機構ＣＭＩ值設定費用極高病例的比例，費用極高病例按照住院發(fā)生總費用折算點數(shù)。

費用極高病例的病例點數(shù)計算公式：

病例點數(shù)＝該病例的醫(yī)療總費用÷全市住院次均費用×１００

２、地方醫(yī)保局應優(yōu)化本地分組：

①　目前常見病如腦卒中、腦出血、腦外傷等康復治療方案在醫(yī)學界已普遍達成共識，患者在各級醫(yī)療機構的治療方案均雷同，產生的醫(yī)療費用也大致相同，但受級別系數(shù)等影響，患者在不同級別醫(yī)療機構治療后醫(yī)保支付差距較大，導致一、二級醫(yī)療機構收治此類患者ＤＲＧ虧損嚴重，不利于分級診療。

以常見病組ＢＲ２腦缺血疾患組某地正常倍率為例，因級別調節(jié)系數(shù)不同導致病例點數(shù)相差較大，醫(yī)保支付差距大，具體如下表：

②　重癥患者入?。桑茫仗厥庹撸?/p>

目前國內已實行的特病單議及費用極高病例申請比例較低，難以滿足醫(yī)療機構需求，導致醫(yī)療機構收治此類患者擔心虧損出現(xiàn)推諉。

銅仁市將極高病例按項目付費支付，另規(guī)定ＢＢ１１?ＢＢ１３?ＢＢ２１?ＢＲ１１?ＢＲ２１和ＢＲ２３六個ＤＲＧ病組的極高病例人數(shù)提高到當期該類結算人數(shù)的　５?。ィ蓪嵤┨夭巫h按項目付費支付??。拢陆M４８小時內出院病例按項目支付。且不在整體１％限制范圍內?此舉打消醫(yī)療機構在收治重癥患者時「費用高、ＤＲＧ支付虧錢、拒收患者」的局面。

③　個別病組費用倒掛：

受歷史數(shù)據(jù)影響，部分病組有費用倒掛情況，導致醫(yī)保支付費用中部分不伴并發(fā)癥的病組高于伴并發(fā)癥病組。某地分組部分截圖如下表：

筆者認為，ＤＲＧ支付初期受歷史數(shù)據(jù)影響，可以出現(xiàn)費用倒掛。但幾年后仍出現(xiàn)，就說明局端數(shù)據(jù)清洗有問題。

④　局端ＤＲＧ重點監(jiān)測指標每月公示：

每月公示各醫(yī)療機構ＤＲＧ重點監(jiān)測指標，如：藥占比、ＣＭＩ值、醫(yī)用耗材占比、檢查檢驗占比、ＤＲＧ結付比、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等數(shù)據(jù)。

目前已有地方公示數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)項目遠不能滿足醫(yī)療機構。局端數(shù)據(jù)公開便于同級別醫(yī)院及時補短板、找差距，利于醫(yī)療機構開展服務行為縱向和橫向比較分析。

⑤　將輸血費用比照「國談藥」的方法，在年終清算時對醫(yī)療機構單獨結算，消除醫(yī)療機構收治此類患者的顧慮。

因貧血到院治療的患者入院目的明確，輸血后指標正常即出院，輸血費用占總費用近三分之二，醫(yī)保結算此類患者醫(yī)院虧損嚴重。以下為某市醫(yī)療機構ＤＲＧ入組病例輸血費用≧２２００元，年終清算時醫(yī)保支付差額千元以上，部分截圖如下表：

閔醫(yī)?！荆玻埃保埂浚保保诽栁摹⑷t(yī)?！荆玻埃玻病浚保保刺栁囊褜⑤斞M用不納入ＤＲＧ支付。

⑥　　出臺政策化解醫(yī)療機構分解住院、重復住院，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，避免ＤＲＧ異化發(fā)生。

隨著醫(yī)療機構收治腦卒中、腦出血、腎衰竭、腫瘤、疾病終末期類患者逐步攀升，此類患者病情穩(wěn)定后出院，但很難保證其居家期間病情能穩(wěn)定維持在半月以上，他們完全有再次發(fā)病入院的幾率，甚至達到出院標準不愿出院。

按照目前醫(yī)保政策規(guī)定：「１５天內無合理理由，以同類疾病再次入院，ＤＲＧ支付扣減點數(shù)」這的確有些「不公平」。以某地實行的按床日付費文件為例：按床日付費僅「精神類、康復類納入按床日付費」，按床日付費必須滿足以下條件：精神類、康復類患者住院時間＞６０天＋主診編碼在該文件內，否則不入按床日組。

但醫(yī)療機構在實際工作中常遇見患者住院時間＜６０天時因轉院或死亡等各種原因出院，致使醫(yī)療機構虧損嚴重。

建議優(yōu)化按床日付費文件內容，適當降低按床日付費住院天數(shù)。徐州、賀州已將惡性腫瘤晚期、腦外傷、腦卒中等此類病例在第一階段按病種付費、其余階段按床日付費，并制定各階段臨床路徑，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為。

為何還出現(xiàn)年終清算時

結付比不達醫(yī)療機構預期的情況？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在４月１１日舉辦的國家醫(yī)保局２０２４年上半年例行新聞發(fā)布會表示，醫(yī)療問題非常復雜，醫(yī)療領域技術進步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此，國家醫(yī)保局建立面向廣大醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的意見收集機制及ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規(guī)則調整機制，以醫(yī)務人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎，對ＤＲＧ／ＤＩＰ分組進行動態(tài)化、常態(tài)化的調整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學性、合理性，充分回應醫(yī)療機構訴求，更好促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。

筆者認為，在目前醫(yī)患關系比較緊張的狀態(tài)下，不能一味地甩鍋給醫(yī)院，有可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。建議醫(yī)保局在制定政策時深思一個問題：在目前多數(shù)醫(yī)療機構藥、耗占比、次均費用、時間及費用消耗指數(shù)逐年下降的情況下，為何還出現(xiàn)年終清算時結付比不達醫(yī)療機構預期的情況？

道阻且長，行則將至。醫(yī)保支付改革只有靜下來傾聽一線醫(yī)務人員的心聲，梳理問題、找出對策、優(yōu)化政策，才能讓改革行穩(wěn)致遠。　　　　　　　　　　　

(文章來源于健康界)