２０２３年５月６日，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（２０２３年版）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)對(duì)有關(guān)要點(diǎn)解讀如下。

一、起草背景

２０２２年１２月６日國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０２２年版）》及其實(shí)施細(xì)則。為持續(xù)做好醫(yī)院評(píng)審工作，保障醫(yī)院評(píng)審工作與現(xiàn)行管理政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作在推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用，我委結(jié)合實(shí)際，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實(shí)施細(xì)則》，適用于四川省三級(jí)綜合醫(yī)院，不含中國(guó)人民解放軍、武裝警察部隊(duì)在川醫(yī)院。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共設(shè)置３部分８章１０９節(jié)７０５條，較２０２１年版增加了２６節(jié)１１５條。

（一）第一部分前置要求。維持原有４節(jié)３０條設(shè)置，對(duì)綜合管理部分內(nèi)容進(jìn)行修訂。

一是將縣醫(yī)院服務(wù)能力要求由“縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果，二級(jí)縣級(jí)醫(yī)院未達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)縣級(jí)醫(yī)院未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)”，修訂為“最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)以上，非民族自治地區(qū)申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的縣醫(yī)院未達(dá)到良好以上?！倍菍⒐⑨t(yī)院績(jī)效考核要求由“參加評(píng)審前連續(xù)兩年國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)未達(dá)到Ｂ級(jí)”，修訂為“最新一次國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未達(dá)到Ｂ級(jí)以上（民族自治地區(qū)未達(dá)到Ｃ＋＋級(jí)以上），其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前７０％（民族自治地區(qū)未進(jìn)入前７５％）；申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前８０％（民族自治地區(qū)未進(jìn)入前８５％）”。

（二）第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。根據(jù)國(guó)家重點(diǎn)專業(yè)或技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)的調(diào)整，納入相關(guān)指標(biāo)，由原５章５５節(jié)３７７條修訂為５章８１節(jié)４９０條，設(shè)置總分６００分，此部分依托“四川省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”，采集數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

一是第一章主要修訂了麻醉專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、病案管理等資源配置和運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)。二是第二章主要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是第三章新增病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)等５個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，修訂麻醉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等２個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)。四是第四章刪除部分病種“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率”考核指標(biāo)。五是第五章根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查。根據(jù)國(guó)家新的政策要求，對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行了細(xì)化，由１８３條７５７款修訂為１８５條７８０款，總分為４００分，用于評(píng)審專家實(shí)地評(píng)審。

一是由原２２個(gè)可選項(xiàng)條款調(diào)整為８?jìng)€(gè)條款。二是新增檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則等相關(guān)條款。三是修訂細(xì)化了醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生等評(píng)審要點(diǎn)和評(píng)分方法。

三、判定規(guī)則

評(píng)審從三個(gè)部分依次進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)審過(guò)程中任意一個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)為“不合格”，則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。

一是采取“不計(jì)總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：甲等，第二部分不低于８５％、第三部分不低于９０％；乙等，第二、三部分均不低于８０％；民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標(biāo)準(zhǔn)各降低１０個(gè)百分點(diǎn)。

二是醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評(píng)審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。延期期滿，前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請(qǐng)?jiān)u審；前置要求仍不合格的，繼續(xù)延期，直至前置要求全部合格。

三是現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，對(duì)部分前置要求符合情況和第二部分疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實(shí)，則停止評(píng)審，評(píng)定為不合格。發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)５項(xiàng)以內(nèi)不屬實(shí)，則根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)對(duì)第二部分重新進(jìn)行評(píng)審；發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)５項(xiàng)及以上不屬實(shí)，則停止評(píng)審，評(píng)定為不合格。

四是第二部分或第三部分不合格，評(píng)審結(jié)果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評(píng)審；再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如評(píng)審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。

《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（２０２３年版）》十問(wèn)十答

說(shuō)明：下文將《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（２０２３年版）》簡(jiǎn)稱作“新版細(xì)則”，《四川省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（２０２１年版）》簡(jiǎn)稱作“２０２１年版細(xì)則”。

一、新版細(xì)則發(fā)布，２０２１年版細(xì)則同時(shí)廢止，這是否意味著以前的評(píng)價(jià)體系“推倒重來(lái)”？

不是。新版細(xì)則是在我?。玻埃玻蹦臧婕?xì)則基礎(chǔ)上，保持主體框架和內(nèi)容不變，經(jīng)“更新式”修訂而來(lái)，并非推倒重來(lái)。

二、我省現(xiàn)行的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審主要依據(jù)哪些文件？

主要有國(guó)家和省級(jí)兩個(gè)層面的政策文件。國(guó)家層面有《醫(yī)院評(píng)審暫行管理辦法（２０１１年版）》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（２０２２年版）》及其實(shí)施細(xì)則，省級(jí)層面有《四川省醫(yī)院評(píng)審實(shí)施辦法（２０２２年版）》和《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（２０２３年版）》。

三、新版細(xì)則相較２０２１年版細(xì)則，主要的調(diào)整有哪些？

主要調(diào)整有三個(gè)方面。

一是根據(jù)２０２０年以來(lái)國(guó)家新頒布的政策要求，補(bǔ)充、更新了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、護(hù)理管理、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關(guān)內(nèi)容。

二是新增近２年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)、消化內(nèi)鏡等專業(yè)或技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)，修訂神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻醉專業(yè)部分質(zhì)控指標(biāo)，并優(yōu)化相關(guān)表述。

三是根據(jù)評(píng)審實(shí)踐和行業(yè)專家意見(jiàn)，對(duì)部分通用術(shù)語(yǔ)、評(píng)審要點(diǎn)及評(píng)分方法進(jìn)行了修訂和完善。

四、新版細(xì)則對(duì)擬申請(qǐng)新晉等次的醫(yī)院有哪些要求？

為切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審在促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的指揮棒作用，新版細(xì)則對(duì)新晉等次醫(yī)院提出了三方面新要求。

一是非民族自治地區(qū)申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的縣醫(yī)院，最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果應(yīng)達(dá)到良好（８０％）以上。

二是申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的醫(yī)院，省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)應(yīng)進(jìn)入省考排名前７０％（民族自治地區(qū)進(jìn)入前７５％），申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等的醫(yī)院，省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)應(yīng)進(jìn)入省考排名前８０％（民族自治地區(qū)進(jìn)入前８５％）。

三是申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的醫(yī)院，如前置要求或評(píng)審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得再申請(qǐng)?jiān)u審。

五、對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估和公立醫(yī)院績(jī)效考核的相關(guān)要求是否適用于民營(yíng)醫(yī)院？

不適用。因?yàn)楝F(xiàn)行政策不要求民營(yíng)醫(yī)院參加縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估和公立醫(yī)院績(jī)效考核，故上述要求不適用于民營(yíng)醫(yī)院。

六、醫(yī)院評(píng)審實(shí)行“千分制”，是否意味著實(shí)施細(xì)則第二部分和第三部分得分累加后再計(jì)算得分率？

不是。２０２０年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系調(diào)整為“三段式”評(píng)審，按實(shí)施細(xì)則三個(gè)部分依次進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)審過(guò)程中任意一個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)為“不合格”，則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，也即該次評(píng)審最終結(jié)論為“不合格”。

七、現(xiàn)場(chǎng)核查中如果發(fā)現(xiàn)第二部分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指標(biāo)存在不屬實(shí)的情況，有什么不良影響？

視情節(jié)嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)評(píng)審結(jié)果產(chǎn)生不同影響。數(shù)據(jù)不屬實(shí)但少于５項(xiàng)的，需根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查所得真實(shí)數(shù)據(jù)對(duì)第二部分重新評(píng)分；數(shù)據(jù)不屬實(shí)５項(xiàng)及以上的，則停止評(píng)審，本次評(píng)審結(jié)論為“不合格”，并將承擔(dān)相應(yīng)不利后果。

八、當(dāng)年不參加評(píng)審的醫(yī)院，是否需要在“等評(píng)系統(tǒng)”中填報(bào)醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)？

需要。按國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，評(píng)審指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期，同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采信數(shù)據(jù)。簡(jiǎn)言而之，醫(yī)院填報(bào)的數(shù)據(jù)終將在評(píng)審評(píng)價(jià)中發(fā)揮作用。此外，醫(yī)院不僅應(yīng)當(dāng)每年填報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，還要做到及時(shí)填報(bào)、據(jù)實(shí)填報(bào)、應(yīng)報(bào)盡報(bào)，同時(shí)還要注意數(shù)據(jù)審核和質(zhì)量控制，否則將承擔(dān)不利后果。

九、怎樣理解部分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指標(biāo)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”？

“年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”“國(guó)家限制類醫(yī)療技術(shù)”等兩個(gè)部分，會(huì)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委當(dāng)年發(fā)布的指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，部分重點(diǎn)專業(yè)或技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)也需適時(shí)更新，故醫(yī)院和各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)及時(shí)關(guān)注最新政策。新指標(biāo)發(fā)布的當(dāng)年，應(yīng)在做好既有指標(biāo)的基礎(chǔ)上，著手按新指標(biāo)落實(shí)相應(yīng)的質(zhì)量控制工作，以便在指標(biāo)發(fā)布的次年順利上報(bào)數(shù)據(jù)。

十、在醫(yī)院自評(píng)環(huán)節(jié)中，應(yīng)當(dāng)把哪些條款認(rèn)定為“可選項(xiàng)”？當(dāng)前評(píng)價(jià)方式是否不利于縣域緊密型醫(yī)共體推進(jìn)過(guò)程中醫(yī)療資源的整合使用？

因區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院功能定位或需審批而不能自行決定開(kāi)展的項(xiàng)目，相關(guān)醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況作為可選項(xiàng)，缺失項(xiàng)不計(jì)入總分。特別需要說(shuō)明的是，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐中，部分縣域醫(yī)共體因資源整合需要優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置，如將縣醫(yī)院婦產(chǎn)科整合至當(dāng)?shù)貗D幼保健院、將中醫(yī)科整合至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，均不影響其評(píng)審成績(jī)。

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